Тарабрина н в посттравматический стресс интегративный подход. Заведующий психологической редакцией

Кирпич. Облицовка камнем. Мокрый фасад. Фасадные панели. Дизайн и декор » Утепление фасада » Тарабрина н в посттравматический стресс интегративный подход. Заведующий психологической редакцией

Тарабрина н в посттравматический стресс интегративный подход. Заведующий психологической редакцией

Н. В. Тарабрина

Психология посттравматического стресса. Теория и практика

Светлой памяти супруга и лучшего друга, Виктора Энговатова, посвящаю

Ответственный редактор:

доктор психологических наук, член-корреспондент РАН А. Л. Журавлев

Рецензенты:

доктор медицинских наук В. Н. Краснов

доктор психологических наук Н. Е. Харламенкова

Введение

Круг проблем, возникающих при взаимодействии медицинских и психологических наук, имеет тенденцию к расширению и изменению, что обусловлено как научными достижениями, так и запросами общества. И хотя драматические последствия катастрофических ситуаций для психики человека известны с древних времен, одна из «новых» проблем в отечественной клинической психологии последних десятилетий связана с воздействием на человека стрессоров высокой интенсивности .

Вероятность оказаться в травматической ситуации (военные и насильственные действия, антропогенные и техногенные катастрофы, угрожающие жизни болезни, террористические акты и т. п.) для любого человека в современном мире непрерывно возрастает. Это ставит перед специалистами разного профиля множество задач: комплексного медико-психологического изучения последствий пребывания в таких ситуациях, разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических последствий. Количество исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия стремительно растет . Однако многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными.

Традиционно эти проблемы в основном изучались специалистами в области психологического стресса, которые включали в перечень стрессоров критические жизненные ситуации. Большинство современных авторов склонны рассматривать психологический стресс как транзактный процесс, отражающий взаимодействие человека с окружающим миром. Такое определение психологического стресса правомерно и обоснованно, однако при этом остаются вопросы, которые, прежде всего, относятся к необходимости установления дифференцирующих критериев последствий воздействия стрессоров, весьма различных как по интенсивности, так и по феноменологии.

Как показано в первой части настоящей работы, именно последствия воздействия стрессоров высокой интенсивности, прежде всего, боевого стресса послужили толчком к их последовательному изучению, приведшему в итоге к выделению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в американском психиатрическом классификаторе психических расстройств 1980 г. в отдельную нозологическую единицу (post-traumatic stress disorder – PTSD). Это, в свою очередь, стимулировало клиницистов и психологов к разработке клинических и психологических методов диагностики ПТСР, а также к поиску эффективных методов лечения расстройства. Возникла новая междисциплинарная отрасль науки, связанная с травматическим стрессом, или психотравматология.

Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными клиницистами в разных странах; одновременно с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п. .

Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1983 по 1987, а с 1998 по 2002 с 7 до 39 . Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана прежде всего с ростом международной террористической активности.

Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах: участников боевых действий, жертв насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцев, пожарных, спасателей и т. д.

Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство».

Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и еще требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований.

Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию или отражаться в клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Лица, страдающие ПТСР, могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его психологические проявления, как правило, сопровождаются психосоматическими нарушениями.

Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Имеет значение лишь то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

Непрерывно растущее количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу, привело к выделению области изучения травматического стресса и его последствий для человека в самостоятельную междисциплинарную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются изучением посттравматических состояний у людей, подвергшихся различным видам психической травматизации.

Одним из основных достижений в отечественной клинической психологии является, на наш взгляд, конструирование психологической картины отдельного психического расстройства, основанное на теоретико-эмпирическом изучении его клинических проявлений.

В отечественной психологии разработан синдромально-психологический подход (на материале локальной патологии мозга), который успешно доказал свою эффективность как в теоретических, так и в практических работах . Обсуждая проблемы клинической психологии, В. Ф. Поляков в качестве одной из основных ее задач ставит вопрос о распространении этого подхода на область клинико-психологических исследований психических расстройств, предлагая рассматривать психологический синдром как «новообразование», влияющее на жизнедеятельность человека и затрудняющее его социально-психологическую адаптацию .

В разных областях психологии для обозначения эмпирически определенных взаимосвязанных психологических характеристик используется такие понятия, как «образование», «паттерн», «комплекс», «совокупность» и т. п. Рассмотрение совокупности эмпирически выделенных и взаимосвязанных психологических параметров, являющихся результатом воздействия на человека стрессоров высокой интенсивности (травматических) в качестве «психологического синдрома» представляется и правомерным, и перспективным.

В данной работе сделана попытка применить эти подходы к анализу эмпирических исследований посттравматического стресса.

Очевидна актуальность изучения проблем посттравматического стресса: она обусловлена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе; во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена; в-третьих, необходимостью разработки научно обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.

Творогова Н.Д. Практикум по психологии. Общая и социальная психология (Документ)

Шпоры по кризисной психологии (Шпаргалка)

Реферат - Стрессы. Обретение стрессоустойчивости в деловом общении (Реферат)

Курсовая работа - Исследование стресс-факторов в профессиональной деятельности (Курсовая)

Панченко Л.Л. Диагностика стресса (Документ)

Шпаргалки по истории психологии (Шпаргалка)

Вундт Вильгельм. Проблемы психологии народов (Документ)

n1.doc

Тарабрина Надежда Владимировна

ПРАКТИКУМ ПО ПСИХОЛОГИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА

Серия «Практикум по психологии*

Главный редактор

Заведующий психологической редакцией

Зам. зав. психологической редакцией

Ведущий редактор

Художник обложки

Корректор

Верстка

В. Усманов

А.Зайцев И. Карпова

А. Борт К. Радзевич

Н. Викторова

А. Борт

ББК 53.57 + 88.4 УДК 616-001.36 + 615.851 Т19 Тарабрина Н. В.

Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб: Питер, 2001. - 272 с: ил. -(Серия «Практикум по психологии»).

ISBN 5-272-00399-3

В книге представлены обзоры по истории, теории, клинико-психологической диагностике посттравматического стресса, психотерапии и современному состоянию этой проблемы в отечественной и зарубежной психологии.

Представлены русскоязычные версии психологических методов, наиболее широко используемых в мировой психологической практике изучения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
© Н. В. Тарабрина, 2001

© Издательский дом «Питер». 2001

ISBN 5-272-00399-3

ЗАО «Питер Бук», 196105. Санкт-Петербург, ул. Благодатная, д. 67. Лицензия ИД № 01940 от OS.06.2000. Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОК 005-93, том 2; 95 3000 -книги и брошюры. Подписано к печати 18.07.01. Формат 60 * 90/16. Усл. п. л. 17. Тираж 5000 экз. Заказ 2036. Отпечатано с готовых диапозитивов в АООТ «Типография „Правда"». 191119, С.-Петербург. Социалистическая ул., 14.

Предисловие 7
ЧАСТЬ I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА 11

Введение 12

Глава 1. Стресс, посттравматический стресс:

соотношение понятий 14

Глава 2. Исторический обзор 19

Исследования последствий катастроф 23

Исследования ПТСР у жертв преступлений 24

Исследования ПТСР у жертв сексуального насилия 25

Стресс радиационной угрозы и его последствия 28

Суицидальное поведение и ПТСР 36

Глава 3. Теоретические модели ПТСР 43

Глава 4. Критерии диагностики ПТСР 49

Диагностические критерии ПТСР в классификациях

Психических и поведенческих расстройств 49

Эпидемиология 54

Характеристика психических функций при ПТСР 56

Семейный и интерперсональный контекст 57

Глава 5. Особенности посттравматического стресса у детей 61

События, связанные с военными действиями 61

Стихийные бедствия и катастрофы 62

Террористические акты 6 3

Тяжелое соматическое заболевание 63

Смерть близкого человека 63

Психологические последствия насилия у детей 64

Особенности проявления ПТСР у детей 72

Глава 6. Диссоциация и посттравматический стресс 76

Определение понятия «диссоциация» 76

Диссоциативные феномены 80

Методики для оценки диссоциации 84

Эмпирические исследования диссоциативных феноменов. 87 Роль диссоциации в совладании

С психической травмой 88

Глава 7. Лечение ПТСР 95

Психофармакологическая терапия 95

Психотерапия ПТСР 95

Заключение 111
ЧАСТЬ II. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО

РАССТРОЙСТВА 115

Введение 116

Глава 8. Шкала для клинической диагностики ПТСР

( Clinical - administeredPTSDScale - CAPS ) 118

Глава 9. Шкала оценки влияния травматического

события (Impact of Event Scale-R - IES-R) 125

Краткая история создания шкалы оценки

Влияния травматического события - ШОВТС 125

Развитие ШОВТС (IES - R ) 130

Результаты применения ШОВТС (IES - R )

В отечественных исследованиях 131

Глава 10. Миссисипская шкала для оценки

посттравматических реакций 140

Результаты применения миссисипской

Шкалы в отечественных исследованиях 141

Глава 11. Опросник выраженности психопатологической

симптоматики ( Simptom Check List -90- Revised - SCL -90- R ) 146

История создания SCI 90 R 146

Описание методики 147

Проведение методики и ее характеристики 147

Использование методики 148

Основные дефиниции 149

Операциональные определения

Шкал SCL -90- R 149

Подсчет баллов по шкалам SCL -90- R 155

Подсчет в ситуации недостатка данных 156

Интерпретация 156

Надежность и валидность шкал SCL -90- R 157

Глава 12. Опросник депрессивности Бека

( Beck Depression Inventory - BDI ) 182

Когнитивно-аффективная субшкала (cognitive - affective , С-А) и
субшкала соматизации (somatic - perfomance , S - P ) опросника
депрессивности Бека 183

Глава 13. Методы диагностики посттравматического

стрессового расстройства у детей 191

Травматических переживаний детей 191

Родительская анкета для оценки

Травматических переживаний детей 194

Глава 14. Шкала диссоциации

197

Русскоязычный вариант DES . 200

Валидность русской версии DE . S 202

ПРИЛОЖЕНИЕ (бланки методик) 209

Шкала для клинической диагностики ПТСР

(Clinical - administeredPTSD Scale - CAPS ) 210

Шкала оценки влияния травматического события

(Impact of Event Scale-R) 225

Миссисипская шкала (военный вариант) 228

Миссисипская шкала (гражданский вариант) 233

Опросник выраженности психопатологической симптоматики

(Simptom Check List -90- Revised - SCL -90- R ) 238

Опросник депрессивности Бека

(Beck Depression Inventory - BDI ) 245

Полуструктурированное интервью для оценки

Травматических переживаний детей 249

Родительская анкета для оценки травматических

Переживаний детей 254

Опросник перитравматической диссоциации 258

Шкала диссоциации

(Dissociative Experience Scale - DES) 261

Шкала оценки интенсивности боевого опыта

(Combat Exposure Scale ) 267

Предисловие

Последнее десятилетие в ушедшем веке в Институте психологии Российской академии наук вплотную занялись изучением психологических и психофизиологических проблем посттравматического стресса. Вначале это была группа научных сотрудников, затем - лаборатория, название которой менялось по мере того как расширялся круг изучаемых вопросов, и в настоящем - это лаборатория психологии посттравматического стресса и психотерапии. За это время произошло много изменений как в стране, так и в отечественной психологии. Включение проблематики посттравматического стресса в русло академических исследований безусловно можно отнести к числу позитивных. В самом общем смысле речь идет об изучении психологических последствий переживания людьми ситуаций, с которыми человечество сталкивается на протяжении всей истории своего существования. Высокое искусство греческих трагедий - блистательный пример гениального отражения катастроф, драм и коллизий человеческого бытия. И в дальнейшей истории искусства, в его лучших образцах, мы находим воплощение драматических сторон человеческого существования и, что для психологов является главным, тех изменений, позитивных и негативных, которые происходят с человеком ПОСЛЕ. Нельзя сказать, что отечественная психология не занималась проблемами воздействия на психику экстремальных ситуаций. Огромное количество наблюдений, эмпирических и экспериментально-психологических, выполнено в общей, а особенно в авиационной и космической психологии, что было во многом вызвано социальным заказом: необходимостью качественного психолого-профессионального отбора и подготовки людей к деятельности в особых условиях. Поскольку настоящая книга предназначена в основном молодым специалистам, то представляется не лишним напомнить, что начать исследования негативных последствий пребывания человека в катастрофических для его жизни ситуациях стало возможно только в последнее десятилетие, в эпоху «гласности». И надо сказать, что в настоящее время мы можем наблюдать, как в средствах массовой информации идет явная «сверхакцентуация» на отражении «сверхэкстремальных» ситуаций в нашей жизни. Это можно отметить и в научной психологической жизни: количество научных коллективов, отдельных исследователей, студентов психологических факультетов, занимающихся или интересующихся проблемами посттравматического стресса, стремительно растет. Такое положение вещей и послужило главным мотивом для написания данного практикума. Приступив к изучению вопросов посттравматического стресса и проанализировав состояние этой проблемы в зарубежной и отечественной психологии, пришлось признать, что мы, в отличие от наших зарубежных, в основном американских, коллег практически не располагаем психологическим инструментарием для диагностики посттравматических состояний. Было очевидно, что для начала работы в этом направлении необходимо подготовить русскоязычные версии психологических методик, используемых для измерения посттравматических состояний. Такая работа стала возможной после установления делового контакта с психофизиологической лабораторией Harvard Medical School (США), возглавляемой профессором Р. Питмэном, известным исследователем в области посттравматического стресса. Была достигнута договоренность о работе в рамках совместного кросс-куль-турального проекта, одной из задач которого было сопоставление особенностей посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войн в Афганистане и во Вьетнаме, впоследствии подкрепленная грантами Национального институт а психическою здоровья (США), фондом Сороса и фондом РФФИ. Первым этапом этой работы был перевод и апробация комплекса методик, которые использовались для определения ПТСР у ветеранов Вьетнама. Ситуация во многом напоминала тот этап в развитии нашей психологии, когда в нее стали «проникать» зарубежные методики и тесты, многие из которых успешно адаптированы и так же успешно используются в психологической практике.

По мере того как продвигалось наше исследование и его результаты публиковались в научных изданиях, возрастал интерес к упомянутым или кратко описанным методикам, которые использовались в

Предисловие

Работе. Следует также заметить, что до 1994 г. диагноз ПТСР в Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9) отсутствовал, в отличие от Американского классификатора психических болезней. После введения МКБ-10, в котором ПТСР выделено в качестве самостоятельного расстройства, интерес к методам диагностики ПТСР усилился. Несмотря на то что ПТСР формально является психическим заболеванием, его изучение, психотерапия и психологическая диагностика - все это в большей степени относится к компетенции клинического психолога.

Книга состоит из двух частей: теоретической и практической. В теоретической - представлен обзор работ по проблемам травматического стресса. Сделать его всеобъемлющим не представляется возможным, так как количество публикаций в компьютерной базе данных уже превысило 10 тысяч источников. И данную часть работы правильнее было бы назвать «введение в проблему». Вторая часть - комплекс методик, который был использован в работе лаборатории. Здесь тоже надо отметить, что количество методик, специально разработанных или используемых в психодиагностике ПТСР, уже более 200, но данная батарея относится к числу наиболее часто употребляемых. В приложении приведены бланки методик.

Нельзя сказать, что предлагаемые методики полностью прошли процедуры стандартизации. Представлены результаты их использования на достаточно большом и разнообразном контингенте, и одна из целей их публикации заключается в том, чтобы скоординировать усилия заинтересовавшихся специалистов и в будущем довести эту работу до необходимого психометрического стандарта.

Книга - результат многолетней работы коллектива сотрудников, которая была бы невозможна без активной поддержки дирекции Института психологии и американских партнеров, Р. Питмэна, С. Орра и Н. Ласко, - пользуясь случаем, выражаем им свою искреннюю признательность. Большая работа по переводу и апробации методик, а также анализу литературы была проделана Лазебной Е. О. В сборе материала принимали участие Лазебная Е. О., Зеленова М. Е., Коте-нев И. О., Леви М. В., Юдеева Т. Ю., Петрова Г. А., а также аспиранты и студенты - Андрейчикова О., Дороднева Н. Б., Епутаев Я. Ю., Ермаков Т. В., Захарова Д. М., Иконникова М. В., Киселева Е. В., Соловьева П. В., Цыбина Д. В., которым мы также выражаем глубокую благодарность.

Н. В. Тарабрина

ЧАСТЬ I

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ\ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО

СТРЕССА

Введение

В настоящее время резко возросло количество антропогенных катастроф и «горячих точек» в различных регионах планеты. Мир буквально захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются прежде всего сверхэкстремальным воздействием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Психологические аспекты переживания травматического стресса и его последствия изучаются, как правило, в контексте общих проблем деятельности человека в экстремальных условиях, исследований адаптационных возможностей человека и его стресс-толерантности. Результаты подобных исследований как бы фокусируют социальные, природные, технологические, индивидуально-психологические, экологические и медицинские аспекты существования человека в современном мире.

Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию, отражаться в течении или клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Однако, несмотря на такое (сугубо теоретическое) утверждение, следует подчеркнуть, что, во-первых, ПТСР - это одно из возможных психологических последствий

Введение

Переживания травматического стресса и, во-вторых, данные многочисленных исследований говорят о том, что ПТСР возникает приблизительно у / 5 части лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения). Именно эта часть и является объектом изучения специалистов в области травматического стресса. Больные ПТСР могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровождаются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания и пр.), так и психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений, хотя в психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия или насилие и т. д.) несомненно находят отражение. Однако главным является то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу. Можно говорить о том, что исследования в области травматического стресса и его последствий для человека выделились в самостоятельную междисциплинарную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются ее изучением.

Глава 1

Стресс, }{посттравматический стресс: соотношение понятий

Исторически исследования в области посттравматического стресса развивались независимо от исследований стресса. Несмотря на некоторые попытки навести теоретические мосты между «стрессом» и «посттравматическим стрессом», и поныне эти две области имеют мало общего. Центральными положениями в концепции стресса, предложенной в 1936 г. Гансом Селье (Селье Г., 1992), является гомео-статическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. Все агенты, действующие на организм, он подразделил на специфические (вирус гриппа вызывает грипп) и неспецифические стереотипные эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптационного синдрома. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистентности и 3) стадию истощения. Селье ввел понятие адаптационной энергии, которая мобилизуется путем адаптационной перестройки гомео-статических механизмов организма. Ее истощение, по мнению Селье, необратимо и ведет к старению и гибели организма.

Психическим проявлениям общего адаптационного синдрома присвоено наименование «эмоциональный стресс» - т. е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям в организме человека. Именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов (Анохин П. К., 1973, Судаков К. С, 1981), что связано в вовлечением эмоций в структуру любого целенаправленного поведенческого акта. Вследствие этого активируются вегетативные функциональные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. В слу-

чае невозможности достижения жизненно важных результатов для преодоления стрессовой ситуации возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных расстройств. (Исаев Д. Н., 1996). При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны, и устойчивость к ним у разных людей различна. Стрессовые реакции на психосоциальные трудности не столько следствие последних, сколько интегративный ответ на когнитивную их оценку и эмоциональное возбуждение (Everly G. S., Rosenfeld R., 1985).

Согласно современным воззрениям, стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае, согласно существующим концепциям, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события - экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического

Часть I. {Теоретические основы }{посттравматического стресса

Стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования и др.), способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.

Некоторые из известных исследователей стресса, такие как Лаза-рус, являясь последователями Г. Селье, по большей части игнорируют ПТСР, как и другие расстройства, в качестве возможных последствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса.

Концепции «травматического горя» Линдермана (1944) и «синдрома стрессовой реакции» Горовица (1986) часто приводятся как пример расширения концепции классической теории стресса. Однако эти модели включают понятия о фазе восстановления или ассимиляции, суть которых сводится к пролонгированной борьбе с последствиями экстремального или травматического стресса. Авторы этих концепций указывают, что для перенесших психическую травму характерны переживания психического дискомфорта, дистресса, тревоги и горя в течение этого периода.

Попытки рассматривать эти концепции как разновидность классической теории стресса, видимо, проистекают из обозначения авторами вышеописанных реакций как «стресс» и «хронический стресс». Хронический стресс не ограничен ситуацией воздействия стрессора. Реакции могут иметь место как до того, как исчезает воздействие стрессора, так и в последующей жизни. С теоретической точки зрения было бы более корректно использовать термины «стресс» для обозначения непосредственной реакции на стрессор и «посттравматические психические нарушения» для отсроченных последствий травматического стресса.

Различия между исследованиями в области стресса и травматического стресса носят методологический характер. Так, большинство исследований травматического стресса сфокусировано на оценке взаимосвязи между травмой и вызванными ею расстройствами, а также оценке степени травматогенности того или иного события в большей степени, чем на его стрессогенности. Такие психометрические инструменты, как шкала оценки воздействия травматического события Го-ровица и Миссиссипская шкала ПТСР Кина (они представлены в ча-

Глава 1. Стресс, }{посттравматический стресс: соотношение понятий

Сти II практикума), были разработаны для оценки этих специфических последствий психической травмы.

Исследования в области стресса в основном носят экспериментальный характер с использованием специальных планов эксперимента в контролируемых условиях. Исследования, посвященные проблеме травматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению. Исследователи травматического стресса склонны к измерениям переменных, имеющих концептуальный, категориальный характер результата (измерения развития расстройства). Исследователи в области стресса предпочитают иметь дело с континуальными переменными.

Хобфолл (1988) предложил точку зрения, которая может послужить связующим элементом между концепциями стресса и травматического стресса. Эта точка зрения выражается в идее тотального стрессора, который провоцирует качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптационных ресурсов («притвориться мертвым»). Похожая точка зрения высказана Кристэлом (1978), который, оставаясь в рамках психоаналитической теории, предположил, что психический коллапс, «замораживание аффекта», а также последующие нарушения способности к модуляции аффекта и алексити-мия - основные черты «травматической» реакции на экстремальные условия. Другие терминамы, описывающие экстремальную реакцию на тотальный стресс, - диссоциация и дезорганизация.

Выражаясь метафорически, два подхода: стресс и травматический стресс - включают в себя идеи, с одной стороны, гомеостаза, адаптации и «нормальности», а с другой - разделения, дисконтинуальности (прерывистости) и психопатологии.
{Списоклитературы

Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей теории функциональной системы / / Принципы системной организации функций. - М., 1973.
Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста. - СПб.: Специальная литература, 1996.
Селье Т. Очерки об адаптационном синдроме. - М.: МЕДГИЗ, 1960.
Судаков К. В. Системное квантование жизнедеятельности: Систе-мокванты физиологических процессов. - М., 1997. - С. 9-53.

18 Часть I. {Теоретические основы п}{осттравматического стресса

Everly G. S.Jr. A clinical guide to the treatment of human stress response. - N. Y.: Plenum Press, 1989.
Hobfoll S. E. The ecology of stress. - N. Y.: Hemisphere, 1988.
Horowitz M.J. Stress-response syndromes (2nd ed.). - Northvale, NJ: Aronson.
Krystal H. Trauma and affect // Psychoanalytic study of the child. -

1978.-V. 33.-P. 81-116.

9. Lazarus R. 5. Psychological stress and the coping process. - N. Y.:

McGraw-Hill, 1966.

10. Lindermann E. Symptomatology and management of acute grief // American Journal of Psychiatry. - 1944. - V. 101 - P. 141-148.

Глава 2

{Исторический обзор

Современные представления о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложились окончательно к 1980-м гг., однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий. В 1666 г. в дневнике Samuel Pepys сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре» (цит. по Daly, 1983, с. 66). Подобные переживания описывал DaCosta в 1871 г. у солдат во время Гражданской войны в Америке. Он называл это состояние «солдатским сердцем», наблюдая вегетативные реакции со стороны сердца.

Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX в., использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Это состояние наблюдается после серьезных несчастных случаев, особенно пожаров, железнодорожных катастроф или столкновений.

В 1889 г. X. Оппенгейм (Н. Oppenheim) ввел термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами. Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых действиях психопатологическими состояниями было сделано во время Первой мировой войны.

Психологическими проблемами участников Первой мировой и Гражданской войн в России занимались И. Бехтерев, П. Ганнушкин, Ф. Зарубин, С. Крайц, а после Великой Отечественной войны - Е. Крас-нушкин, В. Гиляровский, А. Архангельский и многие другие. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологических и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были даже опубликованы, в них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания и др.

Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 19141919» определил отличия между неврологическим расстройством «контузии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком». Контузия, вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как «снарядный шок» Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом». Отталкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физио-невроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

В своей монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпигель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначали как «военный невроз», от которых страдали так называемые «возвращенцы» - солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабления памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность.

Подобные типы расстройств наблюдали у узников концентрационных лагерей и военнопленных. Описана эмоциональная адаптация 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Плохое питание, болезни, принудительный труд, побои, изощренные виды пыток - таковы были условия жизни этих людей. Из числа обследованных почти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления памяти, приступов сильной раздражительности и депрессии. Подобным образом были обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей, и выяснилось, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность (Etinger L., Strom А., 1973).

В общих чертах выделенные Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизме воздействия факторов боевых действий на человека значительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, связанных с окончанием войны во Вьетнаме. В середине 1970-х гг. американское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожденными дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития неблагоприятных изменений личности под действием психической травмы. К началу 1990-х гг., по данным статистики, около 100 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 тысяч ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Как уже было сказано выше, ПТСР изучался в основном у лиц, переживших травматический стресс во время участия в военных действиях. При этом показано, что процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42 %), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20 %). Кроме того, было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть, независимо от ПТСР: 56 % людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны в возрасте до 65 лет (Lee Е., LU 1989). Длительные наблюдения, описанные в данном исследовании, делают полученные результаты особенно примечательными, например, отсроченные эффекты травмы могут проявиться только в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических заболеваний. Отечественные исследования ветеранов войны в Афганистане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР среди них такой же).

Выявленные в процессе исследования рост актов насилия, совершаемых этими лицами, количества самоубийств среди них, неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама (Veteran Affairs Research Service ). В последующее десятилетие эти работы были продолжены. Их результаты изложены в ряде монографий, в которых проанализированы теоретические и прикладные вопросы, касающиеся проблем развития у ветеранов комплекса неблагоприятных состояний, имеющих стрессогенную природу, а также обобщен накопленный к тому времени опыт по оказанию им психотерапевтической помощи (Card J., 1987; Kulka R. et al., 1988 и др.)

Возвращаясь к обзору работ, отметим, что исследования ПТСР-син-дрома в 1980-х гг. стали еще более широкими. В целях развития и уточнения различных аспектов ПТСР в США были выполнены многочисленные исследования. Среди них хочется выделить работы Эгендор-фа с соавторами (Egendorf A. et al., 1981) и Боуландера с соавторами (Boulander G. et al., 1986). Первая из них посвящена сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских ветеранов и их невоевавших ровесников, а вторая - изучению особенностей их отсроченной реакции на стресс. Результаты этих исследований не утратили своей важности до сих пор. Основные итоги международных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» (ed. Figley С. 1986), где наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся и результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий или насилия над личностью.

В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ре-тестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны (Kulka R., et al.). Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.

Исследования последствий {катастроф

Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 50-60-м гг. прошедшего века. Полагая, что информация, полученная при изучении «гражданских» катастроф, может быть использована для оценки воздействие катастроф, связанных с войной (например, ядерная катастрофа), Национальная Академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и иные подобные катастрофы. Например, Блоч, Силбер и Перри (Blosh D., Silber Е., Perry S., 1956) взяли интервью у 88 детей, которые пережили ураган в 1953 г. Результаты их исследования ясно продемонстрировали, что травматизированные дети, во многом подобно травматизированным взрослым, переживают вызванные травмой ночные кошмары, избегающее поведение, реакции испуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Число работ по последствиям катастроф, которые выявляют наличие ПТСР, намного меньше, чем количество исследований, проведенных с ветеранами боевых действий. Можно привести данные двух специально организованных исследований, задачей которых было установление представленности ПТСР среди жертв урагана и наводнения (Green В. 1985; Green В. L. et al., 1989; Allodi F., 1985). Обследование 114 жертв урагана проводилось с помощью расширенной версии симптоматического опросника Хопкинса [ HSC ] (Derogatis, Lipman & Rickles, 1974). Расширенная версия HSC была специально разработана для того, чтобы отразить критерий DSM -IIIдля ПТСР. Хотя испытуемые заполняли методику через 5 месяцев после катастрофы, 69 человек (59,5 %) соответствовали критерию DSM - III для острого ПТСР.

Б. Грин с соавторами (Green В. L. et al., 1990) впоследствии предложили заполнить опросник 120 взрослым жертвам наводнения в Буффало Грик. Несмотря на то что опрос проводился через 14 лет после наводнения, 34 человека (28,3 %) соответствовали критерию для диагноза актуального ПТСР. Примечательно, что авторы смогли установить диагноз ретроспективно на основе данных интервью, проведенного в 1974 г. Впоследствии они установили, что 53 человека (44,2 %) могли бы соответствовать ІХУМ-Ш-критерию для ПТСР в 1974 г.

Исследования ПТСР у жертв преступлений

Д. Килпатрик с соавторами (Kilpatrick D. G. et al. 1985) оценивали представленность ПТСР, вызванного преступными действиями, в репрезентативной группе женщин в Чарльстоне, Южная Калифорния. Группа женщин (391 человек) обследована с помощью вопросника, и результаты этого обследования показали, что в 295 случаях (75 %) респонденты были когда-либо жертвами преступлений. Из них 53 % - жертвы сексуального насилия, 9,7 % - грубого нападения, 5,6 % - ограблений и 45,3% подвергались краже со взломом. На основании этих результатов было установлено, что из всех жертв различных преступлений 27,8 % соответствовали критерию ПТСР в разные моменты своей жизни и что 7,5 % соответствовали критерию для актуального состояния ПТСР. Наибольший процент (57,1 %) жертв изнасилования совпадали с критерием хронического ПТСР, и 16,5 % этих женщин проявляли достаточное число симптомов для постановки диагноза актуального ПТСР. Интересно также отметить, что 28,2 % из тех, кто был жертвами краж со взломом, не содержащих личного насилия, также имели ПТСР и что 6,8 % этих людей не испытывали каких-либо расстройств в период, когда проводилось обследование. Данные, полученные в результате обследования группы детей (31 человек), которые по крайней мере один раз подвергались сексуальному оскорблению [сексуальные оскорбления определялись как «сексуальные прикосновения, сильные или нет, кем-либо, кто на 5 или более лет старше, чем ребенок» (McLeer et al., 1988, p. 65)], выявили, что 15 детей (48,4 %) совпадали с критерием DSM - IH - R для ПТСР на время обследования. Из этих случаев, 75 % детей подвергались сексуальным домогательствам со стороны родных отцов, 67 % - со стороны незнакомцев и 25 % - со стороны взрослых, которым они были доверены. Интересно, что ни один ребенок из подвергавшихся сексуальному оскорблению со стороны более старших детей не имел диагноза ПТСР.

Л. Вейсет (Weisaeth L., 1989) с помощью опросника DSM - III - R провел обследование 13 норвежских моряков, которые были арестованы и подвергались пыткам в Ливии. В течение 67-дневного заключения команда подвергалась многочисленным травматическим испытаниям. Вейсет писал, что «один моряк умер, забитый до смерти. Перед смертью его привозили на корабль для того, чтобы его товарищи могли его видеть» (р. 65). Кроме того, члены команды подвергались оскорбительным насмешкам, допросам, пыткам, находились в условиях невыносимой жары, отсутствия медицинской помощи, перенесли кишечную инфекцию. Через 6 месяцев после освобождения состояние 7 человек (53,8 % команды) совпадало с критериями для ПТСР.
Исследования ПТСРу жертв {сексуального насилия

В 1974 г. Барджес и Холмстром (Burgess A., Holmstrom R., 1974) опубликовали очень важную статью, освещающую «синдром травмы изнасилования». Их данные основаны на результатах ряда интервью, проведенных за более чем годичный период, со 146 жертвами изнасилования. Авторы делают вывод о том, что жертвы изнасилования переживают острые и длительные фазы дистресса. Острая фаза характеризовалась общей физической болью в результате насилия, сильной головной болью, расстройствами сна, ночными кошмарами, болями в брюшной полости, нарушениями в генитальной области, страхом, злобой и виной. Долговременная фаза была связана с касающимися изнасилования ночными кошмарами, мыслями, избегающим поведением (46,6% опрошенных), страхами и сексуальной дисфункцией. Килпатрик и коллеги (Kilpatrick et al., 1979) осуществили сравнительный анализ симптомов болезни в течение периодов времени, следующих за изнасилованием. В процессе исследования авторы предлагали анкету 46 испытуемым, подвергавшимся изнасилованию, и 35 контрольным испытуемым. Тестирование проводилось на 6-10-й день после изнасилования и через 1,3 и 6 месяцев. Анализ результатов показал, что уровень симтомати-ки для жертв изнасилования (т. е. на 6-10-й дни и через месяц) значительно превосходили данные, полученные для контрольной группы. Несмотря на то что последующие различия совокупных значений анкеты незначимы, анализ несоответствия по всем вопросам показал, что жертвы изнасилования испытывают значительно более сильный страх отдельных, связанных с изнасилованием, стимулов (например, страх незнакомцев, страх находиться одному, страх незнакомых помещений и обнаженного человека). Параллельно исследованиям, изучающим ПТСР в военной популяции, исследователи, занимающиеся изнасилованием, выдвинули предположение, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также подходит для критерия ПТСР (Kilpatrick, Veronen, Best, 1985). Современные исследования

Часть I . {Теоретические основы }посттравматиче{ского стресса

Показали, что жертвы изнасилований испытывают как кратковременные, так и долговременные психологические проблемы, такие как депрессия, страх и тревожность (Kilpatrick et al., 1985), психосоматические симптомы, сексуальная неудовлетворенность, навязчивые мысли, усугубление общей психопатологии. Дополнительное подтверждение ПТСР как диагноза, применимого к жертвам изнасилований, было представлено недавней работой по ПТСР (Amick-McMullan et al., 1989), в которой ПТСР диагносцировалось в 28,6 % случаев обследования. Были изучены различные переменные в поисках их потенциального влияния на психопатологию у жертв изнасилований. Проверка взаимосвязи четырех факторов психологической травмы у 326 жертв изнасилований, которые находились под наблюдением Кризисного центра жертв изнасилования, показала, что имеются два значимых компонента сексуального насилия. Первый компонент, «внезапный случай изнасилования», включает запугивание, которое использует нападающий, сопротивление, которое пытается оказать жертва и физические травмы. Второй компонент, «фактор жертвы», является сочетанием предшествующих изнасилованию жизненных стрессов и уровня социальной поддержки.

Первичными переменными, которые измерялись, были демографические характеристики жертвы, такие как возраст, семейное положение, со-циоэкономический статус (СЭС), образовательный уровень и предшествующий изнасилованию уровень адаптации и деятельности. Единственные значимые зависимости, обнаруженные в этой категории, были между возрастом, СЭС и психопатологией. При этом возраст и СЭС были факторами, способствующими депрессивной симптоматике, которая появилась через 12 месяцев после нападения, более пожилые и более бедные женщины испытывали большие трудности. Также обнаружено, что проблемы с физическим здоровьем и трудности в сексуальной сфере, предшествующие насилию, увеличивали вероятность появления депрессивной симптоматики через 4 месяца. Проблемы с физическим здоровьем до нападения также связаны с усугублением психопатологии через 12 месяцев после травмы. Обнаружено, что жертвы изнасилований с более низким уровнем СЭС испытывали большие страх и общий дистресс после нападения, чем жертвы с более высоким уровнем СЭС. В других работах не удалось обнаружить значимых кратковременных или долговременных взаимосвязей между демографическими переменными и психологическими проблемами.

Тарабрина Надежда Владимировна, Москва

Доктор психологических наук, профессор.

Главный научный сотрудник лаборатории психологии развития субъекта в нормальных и посттравматических состояниях Институт психологии РАН.

Член Ученого Совета Института психологии РАН.

Член Международного общества по изучению травматического стресса.

В 1969 году закончила факультет психологии Ленинградского государственного университета им. А.А. Жданова.

В 1973 г. защитила кандидатскую диссертацию на тему «Экспериментально-психологическое и биохимическое исследование состояний фрустрации и эмоционального стресса при неврозах», в 2008 г. - докторскую диссертацию на тему «Психология посттравматического стресса:интегративный подход».

Профессиональную деятельность психолога начинала на отделении неврозов и психотерапии Ленинградского психоневрологического НИИ им В.М. Бехтерева. С 1971 года работает в Институте психологии Российской академии наук (в том числе заведовала лабораторией психологии посттравматического стресса).

Н.В. Тарабрина - ведущий специалист в области клинической психологии и клинико–психологической диагностики. Основное направление исследований - разработка научно-методических и организационных основ психологической профилактики и психотерапии посттравматических стрессовых расстройств.

Область научных интересов:

клиническая психология,
психодиагностика, стресс,
посттравматический стресс,
посттравматическое стрессовое расстройство.

Психология посттравматического стресса. М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2009.
Психология посттравматического стресса. Часть 1. Теория и методы. Практическое руководство / Под ред. Н.В. Тарабриной. М.: Когито-Центр, 2007.
Психология посттравматического стресса. Практикум / Под ред. Н.В. Тарабриной. СПб.: Питер, 2001.
Экспериментально-психологическая методика изучения фрустрационных реакций / Методические рекомендации. Ленинград, НИИ им.В.М.Бехтерева. 1984. 24 с.
Медицина и психологическая наука / Общественные науки и здравоохранение. Под ред. И.Н.Смирнова. М. 1987. Наука.С.172-184 / (совместно с Б.Ф. Ломовым)
Методика изучения фрустрационных реакций (Picture-FrustrationStudy, S. Rosenzweig) / Журнал Иностранная психология.1994. Т.2. №2(4). С 68-77
Психофизиологическая реактивность у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / Психол. журн. 1996. Т. 17. № 2. С. 30–44. (совместно с Е.О. Лазебной, М.Е.Зеленовой, Н.Б. Ласко, С. Орр, Р. Питманом)
Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов-инвалидов (участников боевых действий) / Клиническая психология / Сост. и общая редакция Н.В. Тарабриной. СПб.: Питер, 2000.
Посттравматический стресс: междисциплинарные аспекты изучения / Психология: Современные направления междисциплинарных исследований: Материалы научной конференции, посвященной памяти член-корреспондента РАН А.В. Брушлинского, 8 октября 2002 г. / Под ред. А.Л. Журавлева, Н.В. Тарабриной. М.: Изд-во «институт психологии РАН», 2003. С. 55–66.
Особенности жизненной перспективы у ветеранов войны в Афганистане и ликвидаторов аварии на ЧАЭС / Психол. журн. 2004. Т. 25. №3. С. 44–52 (совместно с Миско Е.А.)
Когнитивно-личностные аспекты переживания посттравматического стресса / Психол. журн. 2004. Т. 25. С. 5-15. (совместно с М.А.Падун)
Психологические последствия террористических актов / Материалы 2-ой Международной конференции «Мировое сообщество против глобализации, преступности и терроризма». М.: Экономика, 2004. С. 212–214.
The Empirical Study of the Terrorist Threat. In NATO Security through Science Series. Human and Societal Dynamics. Tangled Roots: Social and Psychological Factors in the Genesis of Terrorism. Ed. by Jeff Victorov, IOS Press, University of Southern California Keck School of Medicine, USA. Oxford, 2006, Vol.11, P.242 – 258. (совместно с Ю.В. Быховец)
Представления о теракте у населения различных регионов России / Психол. журн. 2007. Т. 28. № 6. С. 40–50. (совместно с О.А. Ворона, Ю.В. Быховец)
Психофизиологические корреляты посттравматического стресса у онкологических больных / Журнал Социальная и клиническая психиатрия. 2007. №4. С. 17–23 (совместно с М.С.Курчаковой)
Проблема психологического благополучия населения перед лицом террористической угрозы» / Журнал «Ученые записки Забайкальского государственного гуманитарно-педагогического университета им. Н.Г.Чернышевского» Серия «Философия, Культурология, Социология, Социальная работа», №4(27), Чита, 2009, С.70-79 (совместно с О.А. Ворона, Ю.В. Быховец)
Связь показателей вызванных потенциалов мозга с характеристиками посттравматического стресса у военнослужащих/ Психол. журн. 2009. Т. 30. №6. С. 96– 106 (совместно с М.С. Курчаковой, М.Д. Илларионовой, О.С. Гришковой)

Награды:

стипендиат Государственной научной стипендии «Ведущие ученые России»

Текущая страница: 1 (всего у книги 22 страниц) [доступный отрывок для чтения: 15 страниц]

Н. В. Тарабрина
Психология посттравматического стресса. Теория и практика

Светлой памяти супруга и лучшего друга, Виктора Энговатова, посвящаю

Ответственный редактор:

доктор психологических наук, член-корреспондент РАН А. Л. Журавлев

Рецензенты:

доктор медицинских наук В. Н. Краснов

доктор психологических наук Н. Е. Харламенкова

© Институт психологии Российской академии наук, 2009

Введение

За годы работы лаборатории, одним из первых проектов которой в 1990-е годы был кросскультуральный российско-американский проект по психологическому и психофизиологическому изучению ПТСР у ветеранов Афганистана и Вьетнама, было выполнено большое количество эмпирических исследований, результаты которых опубликованы в ряде статей, коллективных монографий, изложены на международных и отечественных конгрессах и конференциях. Со всей очевидностью встала проблема их обобщенного и аналитического представления, что и составило содержание настоящей монографии.

В этой работе мы делаем попытку применить интегративный подход к изучению психологических аспектов посттравматического стресса, что включает: комплексное теоретико-эмпирическое исследование феномена посттравматического стресса (ПТС); теоретико-методологическое обоснование интеграции достижений отечественной клинической психологии с существующими зарубежными подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства; соотнесение семантических полей понятий «стресс», «посттравматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройство»; выделение понятия «посттравматический стресс» в самостоятельную категорию; определение места этой категории в структуре психологического знания.

Теоретико-методологической опорой в этой работе являются положения субъектно-деятельностного (Рубинштейн, Брушлинский, Знаков, Сергиенко), системного (Ломов, Завалишина, Пономарев, Барабанщиков) и синдромально-психологического подходов (Выготский, Лурия, Поляков); разработанные в отечественной психологии принципы целостности личности (Абульханова-Славская, Ананьев, Мясищев, Карвасарский), биопсихосоциальный подход к психической патологии (Перре, Холмогорова); представления отечественных ученых о внутренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (Лурия, Николаева, Тхостов, Соколова и др.); представления когнитивной психологии о формировании психической патологии и ПТСР (Бек, Эллис, Янофф-Бульман, Пиаже); концепция стресса (Селье, Лазарус, Бодров, Абабков), а также принципы и подходы к разработке проблем посттравматического стресса (Pitman, Van der Kolk, Derogatis, Keane и др.), теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофакторной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (Greer, Cella, Holland и др.).

В части теоретико-методологического анализа в работе применялись номотетический и идеографический методы исследования, системный, субъектно-деятельностный и биопсихосоциальный подходы. Поскольку в отечественной психологии отсутствовал адекватный психологический инструментарий, пригодный для измерения параметров посттравматического стресса, часть настоящей работы состояла в переводе и адаптации уже имеющихся и хорошо зарекомендовавших себя зарубежных, а также в разработке оригинальных методов. Методический комплекс, использованный в данной работе, включает следующие блоки:

1) Методики, направленные на измерения признаков и уровня ПТС: Структурированное клиническое интервью – СКИД (SCID: Structured Clinical Interview for DSM-III-R); Шкала для клинической диагностики ПТСР (CAPS: Clinical – Administered PTSD Scale); Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale – revised, IOES-R); Миссисипская шкала – военный и гражданский вариант (MS, Mississippi Scale); Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ);

2) Методики, направленные на изучение психопатологических характеристик: Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Check List); Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI);

3) Методики для изучения личностных и когнитивных параметров: Личностный опросник (адаптированный вариант методики Айзенка) (Eysenk Personality Inventory, EPI); Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS); Опросник ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ); Опросник переживания террористической угрозы – ОПТУ (Опросник разработан Н. В. Тарабриной в соавторстве с Ю. В. Быховец);

3) Методики для изучения ПТС у детей: Полуструктурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей – ПИВППСД разработано Щепиной и Макарчук; Опросник структуры темперамента В. М. Русалова (ОСТ); Методика прогрессивных матриц Равена (ПМР); Детский вариант теста рисуночной фрустрации Розенцвейга (PF-study); Опросник Басса-Дарки (ОБД); Шкала тревожности Кондаша (ШТ); Модифицированный тест самооценки Дембо – Рубинштейн (МТС); Рисунок семьи (PC).

Интегративный подход к исследованию клинико-психологических, когнитивно-эмоциональных и личностных феноменов в разных социальных контекстах позволил сочетать современную психометрическую диагностику, качественный анализ материалов наблюдения, опроса, экспертных оценок, учет внешних критериев.

Эта книга – результат многолетней работы коллектива сотрудников; невозможно перечислить всех, кто в той или иной степени повлиял на возникновение и развитие идей, определивших написание этой работы. Очевидно, что книга не была бы написана без активной поддержки дирекции и сотрудников Института психологии, а также наших партнеров: профессоров Гарвардского университета США Р. Питмана, С. Орра и Н. Ласко. Выражаю им свою искреннюю признательность.

Большая работа по переводу и апробации методик, а также анализу литературы была проделана Е. О. Лазебной. В сборе материала, его обработке, анализе и написании отдельных статей, принимали участие: В. А. Агарков, Ю. В. Быховец, Н. А. Графинина, Е. О. Лазебная, М. Е. Зеленова, Е. С. Калмыкова, И. О. Котенев, М. В. Леви, Е. А. Миско, М. А. Падун, Е. В. Петрухин, Е. Г. Удачина, а также аспиранты и студенты: О. Андрейчикова, И. И. Бакусева, О. В. Ворона, И. Б. Дороднева, Я. Ю. Епутаев, Т. В. Ермаков, Д. М. Захарова, М. В. Иконникова, Е. В. Киселева, М. С. Курчакова, А. В. Макарчук, П. В. Соловьева, Д. В. Цыбина, А. А. Штатская, А. И. Щепина.

Особенную благодарность хочу выразить своим друзьям и сыновьям Даниилу и Михаилу за их терпеливую заботу и постоянную поддержку.

Раздел 1
Теоретические аспекты посттравматического стресса

Глава 1
Исторический аспект развития учения о стрессе

1.1. История введения понятия «стресс» в научный дискурс

Все работы, посвященные стрессу, содержат ссылки на Г. Селье; большинство отечественных авторов упоминают, что применение этого термина начинается в его публикациях. Однако этот термин довольно широко встречался до того, как Селье стал его использовать. У. Кэннон употребил термин «стресс» еще в 1914 г. в своих психоэндокринологических исследованиях взаимосвязи эмоций, используя словосочетания «большой эмоциональный стресс» или «времена стресса». В 1935 г. Кэннон опубликовал небольшое научное эссе «Стрессы и напряжение в гомеостазе», в котором развивал идею использования технической концепции напряжения и стресса в физиологическом контексте. Согласно этой точке зрения, он рассматривал стресс как воздействие физического стимула в качестве эмоционального и утверждал, например, что холод, недостаток кислорода, низкий сахар в крови и потеря крови являются «стрессами». Кэннон утверждал, что сила и выносливость корректирующих факторов организма и его способность таким образом сопротивляться воздействию тревожащих сил делает заслуживающим внимания вопрос о том, где находятся границы, за которыми воздействие стресса сокрушает эти корректирующие факторы и значительно изменяет устойчивое внутреннее состояние. Согласно этой точке зрения, он предложил концепцию уровня критического стресса, определяемого как способность к воздействию возникающего напряжения на механизмы гомеостаза. Он продолжил описывать некоторые возможные экспериментальные методы, оценивать эту концепцию, определять такие термины, как «постоянный стресс» и «переменный стресс», на основе временных параметров. Кэннон довольно широко использовал этот термин, применяя его даже относительно социальной и индустриальной организации .

Обращение к работам Кэннона не связано с решением вопроса о приоритете в использовании термина «стресс», поскольку важная роль Селье в его популяризации и уникальность его формулировок неоспоримы. Однако историческая перспектива с учетом более ранних теорий стресса в каждодневной жизни и в медицине нужна для понимания некоторых аргументов, используемых в более ранних возражениях концепции стресса Селье, поскольку и в настоящее время далеко не все ученые (например, Лазарус) принимают взгляды Селье на стресс, некоторые используют их модификации, некоторые расценивают их все же как недоказанные рабочие гипотезы, а некоторые просто отклоняют или игнорируют их.

1.2. Концепция стресса Г. Селье

Развитие концепции стресса наиболее ясно представлено в книге Селье «Стресс в жизни» (1956). В значительной степени используя биографические данные, Селье описывает то, как работа, завершившаяся созданием концепции стресса, велась изначально в поисках нового сексуального гормона. В этих экспериментах Селье обнаружил, что введение экстракта яичников у крыс произвели «триаду» морфологических изменений, включающих: 1) увеличение коры надпочечников, 2) атрофию тимуса и других лимфатических структур и 3) глубоко кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Так как никакие гормоны яичников, известные в то время, не производили подобной триады морфологических изменений, то он стал продолжать исследование в этом направлении. В ходе тщательной проверки другой ткани, извлеченной подобным образом, он обнаружил, что экстракты плаценты, гипофиза, почек, печени или «любого другого органа» также производили ту же самую триаду изменений.

Селье был очень разочарован тем, что эта триада не была присуща только для извлечений яичников и что его надежда относительно обнаружения нового сексуального гормона не сбылась. Однако он допускал мысль, что триада изменений была просто результатом «токсичности» его относительно нечистых извлечений. Дополнительные эксперименты с введением формалина также произвели ту же самую триаду, что убедило его в том, что действительно он, скорее всего, имел дело с синдромом, в котором общим было повреждение ткани различными ядовитыми жидкостями.

В последовавшем затем изучении вопроса, как много других агентов способны производить ту же самую ответную триаду, Селье получил подобные результаты с разнообразными дополнительными стимулами, типа адреналина, инсулина, холода, высоких температур, рентгена, механической травмы, кровоизлияния, возбудителей туберкулеза, боли, принудительного мышечного упражнения и возбужденных стимулов. В итоге он заявил, что не может найти никакого вредного агента, который не вызывал бы выявленный синдром.

В его первом сообщении в 1936 г. в статье «Синдром, произведенный разнообразными вредными агентами» он предложил назвать это «общим адаптационным синдромом». Когда синдром был изучен более детально, с длительным воздействием вредного агента, то обнаружилось, что имеют место три стадии: реакция тревоги, стадия сопротивления и стадия истощения. Изложенная в терминах физиологических механизмов, гипотеза Селье состояла в том, что разнообразные стимулы или агенты, перечисленные выше, например, холод, высокая температура, упражнения и т. д., все имеют общее качество: будучи «вредными» для организма, они все одним или более «первичных медиаторов» активизируют некоторую неизвестную общую центростремительную систему.

Такие «первичные медиаторы» несут сообщение о том, что организм подвергся воздействию «вредных» агентов через нервные или гуморальные пути к интегральным центрам, которые, в свою очередь, вызывают неопределенную триаду ответа, включая возбуждение системы гипофиз – кора надпочечников.

Однако до 1946 г. термин «стресс» Селье не использует, возможно, из-за негативного общественного мнения, возникшего вслед за его первым употреблением. Неизвестен ход размышлений Селье по этому поводу. Данный термин вновь появляется в публикации, изданной в 1946 г. В ней Селье разрабатывает свою концепцию относительно «стресса» и «общего адаптационного синдрома», утверждая, что «болезни адаптации» могут представлять собой побочные продукты неправильных адаптивных реакций.

В этом кратком обзоре Селье использует термин «стресс» в смысле стимулов, вызывающих воспоминания агентов, сил, действующих на организм извне. Селье обнародовал свои теории в книге «Стресс», изданной в 1950 г. и признанной фундаментальным трудом. Селье предложил использовать термин «систематический стресс», который он определил как обозначение состояния организма в ответ на вызывающих воспоминания агентов. Для таких агентов он предложил новый термин «стрессоры».

В 1951 г. Селье также занимала возможность определения биологического «стресса» в том смысле, в каком термин используется в физике: обозначить взаимодействие между силой и сопротивлением ей. Известно, что в разные периоды Селье был склонен к определению «стресса» по-разному: как стимула, ответа или взаимодействия между стимулом и ответом. В 1955–1956 гг., к моменту окончания издания пяти годовых отчетов по стрессу, Селье, очевидно, пришел к заключительному решению: «Стресс является, по существу, физиологическим ответом и должен быть определен как сумма всех неспецифических изменений, вызванных функционированием или повреждением». В течение двух последующих десятилетий это определение претерпело лишь незначительные модификации. Так, в 1974 г. Селье заявил, что «стресс – неопределенный ответ организма на любое требование»; это отличается от более ранних определений только более комплексной фразеологией. Исследования Селье и его революционные концепции имели чрезвычайный эффект в стимулировании исследований во многих областях медицины и биологии. Например, это вызвало сильный интерес в области изучения гормонального регулирования не только системы гипофизкора надпочечников, но также косвенно и других эндокринных систем, для которых надежные биохимические методы гормонального исследования стали доступны в 1950-е годы.

Особенно его концепции захватили воображение специалистов в области психиатрии и психосоматики, традиционно предрасположенных к мышлению с точки зрения медицинской важности угрозы адаптивным механизмам организма со стороны требований окружающей среды .

В частности, упоминание Селье о «невротических стимулах» среди «стрессоров» было с большим интересом оценено в области психосоматики и стало главным фактором начала плодотворной новой эры в психоэндокринологии. Несмотря на эти и многие другие продуктивные последствия работы Селье, его теория стресса и «болезни адаптации» вызвала большое количество критических замечаний. Возможно, наиболее широко распространенные возражения, основанные на суждении многих ученых, состоят в том, что Селье недооценил размер и характер основных данных, которые будут требоваться, чтобы поддержать обобщения таких широких возможностей, как те, которые воплощены в его теориях. В любом случае его концепции стресса, очевидно, были оценены многими специалистами со своего рода скептицизмом, как окончательно не доказанные и не опровергнутые на основе экспериментальных данных, доступных в 1950-е годы.

В настоящее время, состояние дел не намного изменилось. Есть специалисты, принимающие теорию стресса Селье, использующие ее модификации, расценивающие ее как недоказанные рабочие гипотезы, и те, кто ее просто отклоняют или игнорируют. Конечно, нельзя сказать, что «стресс» не остался широко используемым термином, но только относительно немного специалистов в настоящее время используют его, точно согласуясь со специфическими определениями и формулировками Селье. За последние десятилетия популярность теории стресса постепенно снизилась в области физиологии, но сохраняется в психологических и социальных науках. Кажется, что ключевым в понимании существующего состояния дел в исследовании стресса является то, что подавляющая часть интересов и усилий сосредоточена в области, заинтересованной в изучении психологического стресса, т. е. в его психосоциальном влиянии на организм.

Статьи по теме:

Восстановление испорченных фотографий Расторжение и прекращение договора социального найма жилого помещения Прекращение договора социального найма виды выселения Е.Д.Волжина. Интервью. Кто такой особый набоковский читатель Значение девятки пентаклей в раскладе на отношения, карьеру и здоровье Равиоли - что это такое, рецепты для теста и начинки Паста с грибной начинкой

Новое: