Вторичный период сифилиса нередко начинается с продромальных явлений, которые возникают обычно за 7-10 дней до появления вторичных сифилидов. Чаще они наблюдаются у женщин или ослабленных больных и по времени совпадают с массовым распространением бледных трепонем в организме больного гематогенным путем. Отмечаются слабость, снижение работоспособности, адинамия, головная боль, боли в мышцах, костях, суставах (усиливающиеся в ночное время, что характерно для сифилиса), повышение температуры (до средних цифр, реже до 39-40°С). Часто такое состояние расценивается больными и врачами как гриппозное, что задерживает своевременную диагностику сифилиса. В этот период в крови могут наблюдаться лейкоцитоз, анемия. Как правило, с появлением клинических симптомов вторичного периода сифилиса продромальные явления, которые бывают далеко не у всех больных, исчезают.
Вторичный сифилис характеризуется многообразием морфологических элементов, которые располагаются на коже и видимых слизистых оболочках, а также (в меньшей степени) изменениями внутренних органов, нервной системы, двигательного аппарата и др. Вторичный сифилис развивается через 2-2,5, реже 3 мес. после заражения. Без лечения рецидивы могут повторяться несколько раз на протяжении нескольких лет и более. В промежутках между высыпаниями устанавливают диагноз вторичного скрытого сифилиса.
Сифилиды при вторичном сифилисе имеют общие признаки:
все элементы доброкачественны, они обычно не разрушают ткани, не оставляют рубцов, кроме редких случаев злокачественного сифилиса, сопровождающегося изъязвлением, самопроизвольно проходят через 2-3 мес, обычно не сопровождаются нарушением общего состояния;
высыпания не сопровождаются, как правило, субъективными ощущениями. Лишь при наличии сыпи на волосистой части головы и в крупных складках кожи некоторые больные жалуются на небольшой зуд;
в элементах отсутствуют признаки острого воспаления, они имеют медно-красный, застойный или буроватый оттенок, а затем их окраска становится блеклой, «скучной», последнее отражает не только тон окраски, но и само течение сыпи вторичного сифилиса;
высыпания имеют округлую форму, они резко отграничены от здоровой кожи, не склонны к периферическому росту и слиянию, в связи с этим располагаются фокусно, оставаясь отграниченными друг от друга;
высыланиям свойственен полиморфизм, так как вторичный сифилис нередко характеризуется одновременным высыпанием различных сифилидов, что обусловливает истинный полиморфизм, а приступообразное появление сифилидов обусловливает эволюционный или ложный полиморфизм;
сифилиды быстро рассасываются под влиянием противосифилитического лечения;
серологические реакции крови (РСК, RW) и осадочные пробы резко положительны почти в 100% случаев при вторичном свежем сифилисе (с высоким титром реагинов - 1:160, 1:320) и у 96-98% больных вторичным рецидивным сифилисом (с более низким титром реагинов). Почти в 100% случаев отмечается резкоположительный результат при исследовании крови больных с помощью РИФ. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) дает положительный результат почти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% больных вторичным рецидивным сифилисом (90-100% иммобилизации). До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями в спинно-мозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитический менингит).
Сифилиды состоят из сосудистых пятен (розеол), узелков (папул) и значительно реже пузырьков (везикул), гнойничков (пустул). Кроме того, к вторичному сифилису относят пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) и сифилитическое выпадение волос (алопеция).
При вторичном свежем сифилисе сифилиды более мелкие, обильные, более яркой окраски, располагаются симметрично преимущественно на коже туловища, не имеют тенденции к группировке и слиянию, как правило, не шелушатся. У большинства больных можно обнаружить остатки твердого шанкра и выраженный регионарный лимфаденит (у 22-30% больных). Кроме того, лучше выражен полисклераденит (увеличенные, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные лимфатические узлы в подмышечной области, подчелюстные, шейные, кубитальные и др.). Полиаденит встречается у 88-90% больных вторичным свежим сифилисом.
При вторичном рецидивном сифилисе элементы сыпи крупнее, менее обильные, часто несимметричные, склонные к группировке (образование фигур, гирлянд, дуг), более бледные по окраске, с нередкой локализацией в промежности, паховых складках, на слизистых оболочках половых органов, рта, т. е. в местах, подвергающихся раздражению. Если при вторичном свежем сифилисе у 55-60% больных наблюдается мономорфная розеолезная сыпь, то при вторичном рецидивном сифилисе она встречается реже (примерно у 25% больных), чаще наблюдается мономорфная папулезная сыпь (до 22% случаев).
Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) - наиболее частая форма поражения кожи при вторичном свежем сифилисе.
Розеола представляет собой сначала розовые, а затем бледно-розовые, с нерезкими очертаниями, округлые, размером до 1 см в диаметре, не сливающиеся между собой пятна с гладкой поверхностью, которые не обладают периферическим ростом и не возвышаются над окружающей кожей. Розеола появляется постепенно, по 10-12 элементов в день и достигает полного развития за 7-10 дней, чем объясняется различная интенсивность ее окраски. При надавливании на розеолу она временно исчезает или бледнеет, но после прекращения давления появляется вновь. Лишь при надавливании на длительно существующую розеолу на месте розовой остается желтоватая окраска, обусловленная распадом эритроцитов и отложением гемосидерина. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый цвет. Розеола располагается преимущественно на туловище и конечностях. Кожа лица, кистей и стоп поражается крайне редко. Розеола не сопровождается субъективными ощущениями. Продержавшись в среднем без лечения 3-4 нед., розеола постепенно исчезает.
При вторичном свежем сифилисе розеола располагается беспорядочно, но симметрично и фокусно. Розеола при вторичном рецидивном сифилисе возникает в меньшем количестве, чем при вторичном свежем сифилисе, локализуется обычно лишь на отдельных участках кожного покрова, часто группируется с образованием фигур в виде дуг, колец, полудуг, оставляя при этом фокусность своего расположения. При этом размеры рецидивной розеолы немного крупнее, чем размеры свежей розеолы, а их окраска имеет цианотичный оттенок. У больных вторичным свежим сифилисом после первых инъекций пенициллина обычно возникает реакция обострения (реакция Герксгеймера-Яриша-Лукашевича), сопровождающаяся повышением температуры тела и усилением воспаления в области сифилитических высыпаний. В связи с этим розеола, приобретая более насыщенный розово-красный цвет, хорошо видна. Кроме того, во время реакции обострения розеола может появиться на местах, где ее не было до начала лечения.
Помимо типичной розеолы, различают следующие ее разновидности, которые встречаются крайне редко:
шелушащаяся розеола - на поверхности пятнистых элементов возникают пластинчатые чешуйки, напоминающие смятую папиросную бумагу, а центр элемента представляется несколько запавшим;
приподнимающаяся розеола (элевирующая розеола) - при наличии периваскулярного отека немного возвышается над уровнем нормальной окружающей кожи, напоминая волдырь, но не сопровождается зудом.
Дифференциальный диагноз. Диагностика сифилитической розеолы, особенно при свежем вторичном сифилисе, затруднений обычно не представляет. При проведении дифференциального диагноза пятнистого сифилида следует иметь в виду пятнистые высыпания, возникающие при некоторых острых инфекциях (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермию, розовый лишай, отрубевидный лишай, пятна от укусов площиц. Однако высыпания при острых инфекциях всегда сопровождаются довольно высокой температурой тела и общими явлениями. У больных корью обильная, крупная, сливающаяся, яркая сыпь вначале появляется на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе тыле кистей и стоп; при регрессе высыпаний сыпь шелушится. На слизистой оболочке щек, иногда на губах, деснах возникают точечные белесоватые пятна Филатова-Коплика. У больных краснухой вначале сыпь появляется на лице, затем шее и распространяется на туловище. Высыпания бледно-розового цвета, размером до чечевицы, имеют круглую или овальную форму, без склонности к слиянию, часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой оболочке зева; иногда беспокоит зуд.
Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями, розеола при тифах не столь обильна, нередко принимает петехиальный характер; кроме того, в этих случаях отсутствуют первичный склероз, склераденит, полиаденит.
В случаях, когда появлению сифилитической розеолы предшествуют продромальные явления с лихорадкой, последняя не столь высока, как при тифах, и исчезает в первые же дни после появления розеолезных высыпаний.
Пятнистые высыпания при токсидермии, возникающие при приеме лекарственных средств или недоброкачественной пищи, отличаются острым началом и течением, яркой окраской, быстрым присоединением шелушения, наклонностью к периферическому росту и слиянию, они часто сопровождаются жжением и зудом.
У больных розовым лишаем Жибера в отличие от сифилитической розеолы сначала чаще в области боковой поверхности туловища появляется так называемая материнская бляшка, представляющая собой овальное, розово-красное пятно размером примерно 1,5x3 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной, подобно мятой папиросной бумаге. Спустя 1-2 нед. появляется большое количество аналогичных элементов, но меньшей величины, которые располагаются своим длинным диаметром по метамерам.
При отрубевидном (разноцветном) лишае в отличие от сифилитической розеолы возникают невоспалительные, цвета кофе с молоком, шелушащиеся, склонные к слиянию пятна, чаще в области верхней части туловища. При смазывании таких пятен йодной настойкой они окрашиваются в более темный цвет по сравнению с окружающей кожей.
Пятна от укусов площиц отличаются от сифилитической розеолы серовато-фиолетовым цветом, наличием в центре некоторых пятен еле заметной геморрагической точки от укуса лобковых вшей; эти пятна не исчезают при надавливании.
При проведении дифференциального диагноза сифилитической розеолы с указанными выше заболеваниями важное диагностическое значение имеют отсутствие других клинических симптомов вторичного сифилиса, а также результаты серологического обследования больных.
Папулезный сифилид - такое же частое проявление вторичного сифилиса, как и розеола. Но если розеола является наиболее частым проявлением вторичного свежего сифилиса, то папулезный сифилид - вторичного рецидивного сифилиса. По размерам различают крупнопапулезные, или лентикулярные, и мелкопапулезные, или милиарные, сифилиды.
Лентикулярный папулезный сифилид представляет собой наиболее часто встречающуюся разновидность сифилитических папул, которые имеют плотноэластическую консистенцию, округлые, резко ограниченные очертания, полушаровидную форму, величину от чечевицы до горошины (0,3-0,5 см в диаметре). Они не склонны к периферическому росту и слиянию. Цвет папул вначале розовый, позднее становится медно-красным или синюшно-красным (ветчинным). Поверхность папул в первые дни гладкая, блестящая, затем начинает шелушиться. Шелушение папул начинается в центре и заканчивается раньше, чем на периферии, что обусловливает появление краевого шелушения папул в виде «воротничка» Биетта. Давление на центр узелка тупым зондом вызывает резкую болезненность (симптом Ядассона). Папулезные сифилиды возникают на коже не сразу, они появляются толчкообразно, достигая полного развития через 10-14 дней, после чего держатся стойко в течение 6-8 нед., поэтому у одного и того же больного можно видеть папулы, находящиеся в различных стадиях развития. После разрешения папул на их месте длительно существует пигментация.
При вторичном свежем сифилисе папулы симметрично, беспорядочно рассеяны на коже туловища и конечностей, нередко бывают на лице, волосистой части головы. У больных вторичным рецидивным сифилисом папулы малочисленны, имеют склонность к группировке в виде колец, гирлянд, дуг, полудуг и локализации в излюбленных местах (гениталии, анальная область, слизистая оболочка рта, ладони, подошвы и др.).
Различают следующие клинические разновидности вторичных папулезных сифилидов: псориазиформный, монетовидный, себорейный, ладоней и подошв, мокнущий, широкие кондиломы и др.
Себорейный папулезный сифилид локализуется на участках кожи, богатых сальными железами, преимущественно у лиц, страдающих жирной себореей на лице, особенно в области лба на границе с волосистой частью головы (корона Венеры), в носогубных, носощечных и подбородочной складках, на волосистой части головы.
Папулы покрыты желтоватого или серовато-желтого цвета жирными чешуйками.
Псориазиформный папулезный сифилид харакгеризуется наличием на поверхности папул большого количества серебристо-белых пластинчатых чешуек, благодаря чему эти элементы становятся похожими на псориатические высыпания.
Монетовидный (нуммулярный) папулезный сифилид представлен округлыми папулами диаметром с 2-х рублевую монету и больше с несколько уплощенной иолушаровидной поверхностью, буроватого, или красного цвета. Возникает в основном при рецидивном сифилисе. При этом отмечаются единичные высыпания, которые обычно группируются.
Папулезный сифилид ладоней и подошв отличается своеобразным видом. Папулы сначала почти не возвышаются над уровнем окружающей кожи и имеют вид резко ограниченных красновато-фиолетовых или желтоватых пятен с плотной инфильтрацией в основании. В дальнейшем на поверхности таких элементов образуются плотные, трудно удаляемые чешуйки. Свободной от чешуек остается периферическая часть элемента.
Через некоторое время роговой слой в центральной части папулы растрескивается и папула начинает шелушиться, постепенно образуя «воротничок» Биетта.
Такие папулы в области ладоней и подошв могут возникнуть при свежем, но гораздо чаще при рецидивном вторичном сифилисе. При этом чем старше сифилис, тем резче выражены асимметрия расположения высыпаний в том числе на ладонях и подошвах, их группировка в кольца, дуги и слияние в крупные бляшки с фестончатыми очертаниями, иногда выраженным шелушением, трещинами, что характерно для позднего рецидивного сифилиса.
Иногда ороговение поверхности папул на ладонях и подошвах достигает значительной степени, образуются мозолеподобные утолщения. Однако они всегда бывают окружены резко ограниченным застойно-красным неярким ободком.
Мокнущий папулезный сифилид образуется при локализации лентикулярных папул в местах с повышенной потливостью и постоянно подвергающихся трению (половые органы, анальная область, пахово-бедренные, межъягодичные, подмышечные складки, межпальцевые складки стоп, под молочными железами у женщин и др.). При этом происходят мацерация и отторжение рогового слоя с поверхности папулы, в результате чего возникает правильно округлой формы мокнущая эрозия. В серозном отделяемом эрозивных папул имеется большое количество бледных трепонем. Под влиянием длительного раздражения трением мокнущие папулы могут увеличиваться в размерах и сливаться в бляшки с крупно-фестончатыми краями. Под влиянием длительного раздражения и присоединения вторичной инфекции эрозивная папула может изъязвляться. Резкая оттраниченность каждого элемента от окружающей здоровой кожи, приподнятость эрозии над окружающей ее поверхностью и слабовыраженные субъективные ощущения (зуд, жжение) позволяют установить диагноз. Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) возникают из эрозивных папул, расположенных в области больших половых губ и на прилежащей к ним коже, в анальной области, межъягодичных и пахово-бедренных складках, подмышечных впадинах, межпальцевых складках стоп, области пупка, мошонки, пахово-мошоночных складках, у корня полового члена. Эти папулы под влиянием длительного раздражения могут вегетировать, их поверхность становится бугристой, неровной, покрытой серозным или сероватым клейким налетом, содержащим большое число бледных трепонем.
Вегетирующие папулы, или широкие кондиломы, склонны к увеличению и достигают иногда больших размеров. Широкие кондиломы свойственны в основном вторичному рецидивному сифилису и на определенном этапе могут быть единственным проявлением позднего периода болезни.
Милиарный папулезный сифилид встречается крайне редко. Преимущественно на коже туловища появляются сгруппированные буровато-красноватые или медно-красные, конические, величиной с маковое или просяное зерно, плотные папулы. Группируясь, высыпания образуют кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Узелки располагаются вокруг устьев сально-волосяных фолликулов. На поверхности отдельных папул имеются чешуйки или роговые шипики. Иногда милиарные папулы настолько бледные и мелкие, что милиарный сифилид может напоминать так называемую гусиную кожу.
Обильный милиарный сифилид свидетельствует о тяжелом течении сифилиса.
Дифференциальный диагноз. Лентикулярный сифилид может иметь большое сходство с красным плоским лишаем, парапсориазом и чешуйчатым лишаем. Однако при красном плоском лишае в отличие от папулезного сифилида возникают плоские блестящие, полигональные ливидного цвета, с пупкообразным вдавлением в центре папулы. Из-за неравномерного гранулеза на поверхности папул определяется серовато-белая сеточка (сетка Уикхема). Обычно процесс сопровождается сильным зудом.
Клинически каплевидную форму парапсориаза бывает весьма трудно отличить от сифилитических папул, однако при парапсориазе имеется триада симптомов, свойственная только этому заболеванию: скрытое шелушение, выявляемое при поскабливании высыпаний; симптом «облатки» (Л.Н. Машкиллейсон), т. е. выявляемое поскабливанием шелушение имеет вид коллоидной пленки; и геморрагии вокруг папулы, возникающие при поскабливании последней. Кроме того, высыпания при парапсориазе сопровождаются меньшим инфильтратом по сравнению с сифилитическими узелками и чрезвычайно редко появляются на слизистой оболочке рта.
Чешуйчатый лишай отличается от псориазиформного папулезного сифилида наличием характерных для псориаза феноменов стеаринового пятна, псориатической пленки и точечного кровотечения, периферическим ростом и склонностью к слиянию с образованием бляшек, хроническим течением с частыми рецидивами. Кроме того, псориатическим высыпаниям свойствен розовый цвет.
Широкие кондилоломы могут иметь сходство с остроконечными кондиломами, а при расположении в области ануса - с геморроидальными узлами.
Остроконечные кондиломы отличаются от широких кондилом дольчатым строением, напоминающим цветную капусту, наличием тонкой ножки. Остроконечные кондиломы имеют мягкую консистенцию, в том числе и в области основания их ножки, различную величину, иногда достигающую размера вишни и более, цвет нормальной кожи или розовато-красный, нередко они легко кровоточат.
В связи с тем что остроконечные кондиломы локализуются в области половых органов и анальной области, их поверхность может быть мацерирована и эрозирована.
Что касается геморроидальных узлов, то в отличие от широких кондилом, которые всем своим основанием расположены на коже, у геморроидального узла хотя бы одна его поверхность покрыта слизистой оболочкой прямой кишки. Кроме того, геморроидальный узел имеет мягкую консистенцию, нередко кровоточит, не имеет плотноэластического инфильтрата. Следует учитывать хронический характер течения геморроя, а также возможность возникновения сифилитических высыпаний на геморроидальных узлах.
Милиарный сифилид имеет сходство с лихеноидным туберкулезом кожи, для которого в отличие от сифилитических папул характерны мягкая консистенция, желтовато-красный цвет, склонность к группировке, образование на поверхности высыпаний нежных чешуек, возникновение процесса преимущественно в детском возрасте, положительные туберкулиновые реакции, отсутствие других признаков сифилиса и отрицательные серологические реакции на сифилис. Все эти признаки позволяют поставить правильный диагноз.
При проведении дифференциальной диагностики папулезного сифилида важнейшее значение имеет серологическое обследование больных на сифилис.
Пустулезный (гнойничковый) сифилид является сравнительно редким проявлением вторичного сифилиса. Его наличие обычно свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении болезни. Появление пустулезного сифилида нередко сопровождается лихорадкой и общими явлениями. Он возникает, как правило, у ослабленных, истощенных больных, страдающих алкоголизмом, туберкулезом, наркоманией, гиповитаминозами и др.
Различают следующие клинические разновидности пустулезного сифилида: угревидный, оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный (эктима сифилитическая), рупиоидный (рупия сифилитическая).
Поверхностные пустулезные сифилиды, такие как угревидный, оспенновидный и импетигинозный, чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие пустулезные сифилиды (эктиматозный и рупиоидный) - преимущественно во время рецидивов заболевания. Пустулезные сифилиды представляют собой обычные сифилитические папулы, инфильтрат которых пропитывается серозно-полинуклеарным экссудатом, распадается, после чего образуется желтовато-коричневого цвета корочка, похожая на пиодермическую. При этом разновидности пустулезных сифилидов обусловлены локализацией, размерами и степенью их распада.
Угревидный (акнеиформный) пустулезный сифилид представляет собой резко отграниченные от здоровой кожи фолликулярные папулы, на вершине которых имеется пустула размером 0,2-0,3 см в диаметре конусообразной формы. Гнойный экссудат довольно быстро ссыхается в желтовато-буроватую корочку, по отпадении которой выявляются едва заметные вдавленные пигментированные рубчики. Акнеиформный сифилид обычно сочетается с другими проявлениями вторичного периода сифилиса.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать угревидный сифилид следует с обыкновенными угрями, папулонекротическим туберкулезом и йодистыми или бромистыми угрями. Обыкновенные угри отличаются от угревидного сифилида острым характером воспаления, болезненностью, наличием выраженной себореи и комедонов, возрастом больных, хроническим течением с частыми рецидивами высыпаний. Папулонекротический туберкулез кожи, локализуясь на разгибательных поверхностях конечностей, протекает длительно, элементы развиваются торпидно, и на месте узелковых высыпаний, которые претерпевают некроз центральной части, остаются «штампованные» рубчики, которых никогда не бывает при сифилисе. В диагностике йодистых и бромистых угрей в отличие от сифилиса имеет значение наличие крупных пустул, островоспалительного венчика по периферии угревидных элементов; отсутствие плотного инфильтрата в основании, быстрое разрешение высыпаний после прекращения приема препаратов йода или брома.
Оспенновидный пустулезный сифилид представляет собой полушарообразные пустулы величиной с чечевицу или горошину, окруженные резко отграниченным инфильтратом медно-красного цвета с пупкообразным вдавлением в центре. Спустя 5-7 дней содержимое пустулы ссыхается в корку, располагающуюся на инфильтрированном основании, и в таком виде элемент держится долгое время. После отторжения корки остаются пигментация бурого цвета и нередко рубец. Оспенновидный сифилид может появляться в любых количествах, но чаще до 15-20 элементов возникают обычно на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, лице.
Дифференциальный диагноз. Оспенновидный сифилид следует отличать от натуральной и ветряной оспы. Острое начало с высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием больного, отсутствие в основании пустул плотного инфильтрата, появление высыпаний вначале на лице, отрицательные серологические реакции позволяют отвергнуть диагноз оспенновидного сифилида.
Импетигинозный пустулезный сифилид начинается с образования на коже лица, сгибательной поверхности верхних конечностей, груди, спине папул темно-красного цвета плотной консистенции величиной чаще до 1 см в диаметре, реже - больше. Через несколько дней в верхней части папул формируются тонкостенные пустулы, которые быстро ссыхаются, образуя массивные возвышающиеся, слоистые корки желтовато-коричневого цвета, окруженные темно-красным инфильтрированным венчиком. При насильственном удалении корок обнажается темно-красная, легко кровоточащая язва.
Дифференциальный диагноз. Вульгарное импетиго отличается от сифилитического острым началом, быстрым распространением, образованием сначала фликген без уплотнения в основании, наличием золотистых или грязно-серых корок, при снятии которых обнажается гладкая влажная ярко-красная эрозивная поверхность, «отсевов» по периферии и слиянием высыпаний в большие очаги неправильных очертаний. В основном болеют дети.
Эктиматозный пустулезный сифилид является тяжелой злокачественной формой пустулезного сифилида и возникает обычно через 5-6 мес. после заражения. Важной особенностью эктимы является склонность элемента к распаду как вглубь, так и вширь. Возникает отграниченный темно-красный инфильтрат, в центре которого быстро образуется пустула, засыхающая в плотную, как бы вдавленную, серовато-бурую, почти черную корку, окруженную инфильтратом медно-красного цвета. Эктима постепенно увеличивается за счет периферического роста, достигая размеров 5-рублевой монеты и более. После удаления корки обнажается более или менее.глубокая язва с отвесными краями и гладким дном, покрытым желтовато-серыми некротическими массами с гнойным отделяемым. Язва окружена плотным резко отграниченным, темно-красного цвета инфильтрированным валиком. После заживления эктимы остается пигментированный рубец.
Вторичный сифилис (люэс) - это период сифилиса, который возникает при отсутствии лечения первичной стадии. Возбудитель заболевания, бледная трепонема, распространяется по организму, что приводит к поражению кожных покровов, внутренних органов, нервной и опорно-двигательной систем, а также лимфатических узлов.
Заболевание переходит во вторичную стадию через 2-3 месяца после появления твердого шанкра и может длиться до 5 лет. В это время высыпания появляются и самостоятельно пропадают, постепенно нарушаются различные функции в организме. При отсутствии лечения патология переходит в третичный сифилис.
Заражение сифилисом происходит половым путем, во время незащищенного полового акта с зараженным человеком.
Попадая на слизистую, спирохеты вызывают воспалительный процесс и появление твердого шанкра. Если никаких мер не принять, то шанкр заживет самостоятельно, а возбудитель начнет распространяться по организму.
Причина вторичного сифилиса - попадание спирохет в кровоток и лимфоток. Патогены разносятся по всему организму, поражают внутренние органы. Под воздействием иммунитета бледные трепонемы образуют цисты, защитные оболочки и некоторое время не делятся. Это приводит к развитию латентной формы сифилиса.
Если происходит ослабление иммунитета, спирохеты снова начинают делиться и поражать окружающие клетки, что приводит к обострению заболевания.
Выделяют следующие разновидности патологии:
Заболевание классифицируется и по виду сыпи, она бывает:
Пятнистую сыпь называют еще сифилитическая розеола. Она представляет собой пятно на коже с четкими границами. Размер образования может варьироваться от пары миллиметров до сантиметра, а оттенок от нежно-розового до алого.
Часто при вторичном сифилисе встречается папулезно-пустулезная форма. Также у пациентов возникают специфические высыпания, которые называют ожерелье Венеры. Это лейкодерма, которая поражает шею, верхнюю часть груди и спины.
Папула - это вид сыпи, которая похожа на узелки, она плотная, сопровождается шелушением кожи, имеет четкие границы. Появляются высыпания отдельно друг от друга, но при расчесывании или натирании одеждой сливаются, образуя шелушащиеся пятна. Проходят через 1-2 месяца, либо при начатом лечении.
Папулезная форма делится на несколько видов:
На первый взгляд очень трудно понять, что высыпания вызваны люэсом, поэтому требуется грамотная диагностика.
Пустула - это сыпь, которая внутри содержит гной, поэтому ее еще называют гнойной. Встречается она редко, у людей со слабой иммунной системой, особенно у ВИЧ-инфицированных, наркоманов и алкоголиков. Такие высыпания сопровождаются ухудшением общего состояния, повышенной температурой тела, головными болями. Это связано с интоксикацией организма на фоне гнойного процесса.
Различают следующие типы пустулезной сыпи:
Все папулезные высыпания заживают с образованием рубцов. Глубина шрамов зависит от глубины и площади поражения.
Сифилитическая лейкодерма чаще встречается у женщин и поражает шею, грудь, верхнюю часть спины, иногда живот и поясницу. Сыпь бывает пятнистая, сетчатая и мраморная.
Причина ее появления - нарушение нервной системы, которое приводит к изменениям в пигментации кожи. Бледные трепонемы в таких высыпания не могут быть обнаружены.
Лейкодерма может беспокоить пациента годами, но неблагоприятного прогноза расстройство не создает. В отличие от гнойной формы, лейкодерма не оставляет шрамов, не вызывает тяжелых осложнений или летального исхода.
При рецидивирующем вторичном сифилисе лейкодерма самостоятельно пропадает и появляется снова. Проявление проходит без следов при адекватном лечении сифилиса через 3 месяца и больше не беспокоит.
Клинические проявления вторичного сифилиса разнообразны. Сначала пациента беспокоят общие симптомы:
Симптомы ЗППП беспокоят больного неделю, затем появляются высыпания, которые носят название вторичные сифилиды. В отличие от аллергических проявлений, такие высыпания не сопровождаются зудом, либо зуд очень слабый.
Чаще всего пациентов беспокоят розеолы, это небольшие пятна до см в диаметре, поражают лицо, стопы и кисти. При надавливании на пятно, оно исчезает. Редко розеола шелушится или становится объемной.
У части пациентов проявляется лентикулярный папулезный сифилид, тогда беспокоит шелушение кожи. При гнойном поражении образуются болезненные прыщи и мокнущие гнойные ранки. Лейкодерма или ожерелье Венеры проявляются при рецидивирующей форме. Тогда пятна образуются на шее. Они округлые, темно-бурые.
Вторичное заболевание характеризуется поражение лимфатической системы, возникает лимфаденит (воспаление лимфоузлов). Лимфоузлы в паху, бедренные, подмышечные и шейные увеличиваются в размерах, но остаются безболезненными. Сопровождается состояние лимфангитом, воспаление лимфатических сосудов.
При поражении кожи головы происходит нарушение питание волос, что провоцирует прогрессирующее облысение (алопеция). Сифилитическая плешивость развивается через 6 месяцев после появления первичных признаков заболевания. Волосы выпадают частями, зудом и жжением этот процесс не сопровождается. При адекватном лечении лысины быстро зарастают, а волосы перестают выпадать.
Вторичное инфекционное заболевание приводит к поражению внутренних органов:
При отсутствии лечения развивается , третичная форма люэса. Это состояние приводит к инвалидности, так как происходят необратимые изменения в головном мозге и нервной системе. Пациент страдает от паралича и слабоумия.
Вторичные сифилиды проявляются не специфично, сыпь можно легко спутать с другим заболеванием. Поэтому обязательно проводятся лабораторные исследования:
При вторичной стадии патологии происходит поражение внутренних органов, поэтому пациенту необходимо обследоваться у узких специалистов: гастроэнтеролога, офтальмолога, ЛОРа, уролога, а также пройти УЗИ брюшной полости и органов малого таза, почек, флюорографию и другие исследования, которые назначат врачи.
Дифференциальная диагностика сифилиса необходима, так как симптомы очень разнообразны. Необходимо отличить патологию от других инфекционных недугов, сопровождающихся сыпью:
Дифференцировать сифилис необходимо и от дерматологических патологий:
Похожую на сифилиды сыпь могут провоцировать грибковые заболевания, например, кандидоз кожи и отрубевидный лишай. Широкие кондиломы похожи на папилломы, спровоцированные ВПЧ. При поражении полости рта нужно отличить сифилис от стоматита и ангины, ларингита, молочницы.
Лечение вторичного сифилиса медикаментозное, основу составляют антибиотики. Syphilis secundaria чувствительны к пенициллинам, они и являются препаратами выбора. Назначают Бензатин-бензилпенициллин 2,4 мл внутримышечно 10 дней.
Если у пациента имеется непереносимость пенициллина, то антибиотик меняют на тетрациклин в виде таблеток по 500 мг 4 раза в день, 2 недели. Либо назначают Эритромицин по 500 мг 4 раза в день, 2 недели. При скрытой форме патологии лечение может быть более длительным, врач назначает повторный курс терапии.
Эффективен при недуге Цефтриаксон внутримышечно, его нельзя назначать при непереносимости пеницилина. Это обусловлено повышенным риском перекрестной реакции.
Лечение вторичной формы патологии, особенно при поражении внутренних органов, нужно проводить в условиях стационара. Очень важно соблюдать схему приема препарата, а также контролировать эффективность терапии. Если эти правила не соблюдать, заболевание перейдет в третичную стадию.
В дополнение к основной терапии назначают местные средства - мази, примочки и физиотерапию. Гнойные язвы обрабатывают антисептиком и наносят мази с противомикробным компонентом, чтобы остановить патологический процесс.
Лейкодерма не нуждается в обработке антисептиком, такие действия полностью бесполезны, потому что возбудитель в коже отсутствует. Пятна исчезнут навсегда только после курса лечения антибиотиком, самостоятельно.
При поражении внутренних органов дополнительно лечение назначается узким специалистом. При гастрите необходимо провести медикаментозное лечение и соблюдать диету. Печеночная патология лечится с применением средств для восстановления печени и тд.
Чтобы , необходимо:
Профилактика вторичной патологии заключается в своевременной диагностике и лечении первичного сифилиса. Если человек ведет рискованную половую жизнь, часто меняет половых партнеров, ему нужно регулярно обследоваться на ЗППП, даже если в ходе сексуального контакта используется презерватив. Нужно помнить, что инкубационный период длится от 2 недель до несколько месяцев, в это время болезнь никак себя не проявляет.
Вторичный сифилис начинается спустя некоторое время после первичного заболевания. Бледная трепонема поражает 80% кожного покрова, распространяется на слизистых и влияет на работу внутренних органов. Инфекционный процесс серьезно сказывается на качестве жизни пациента.
Чтобы было легче понять, что представляет из себя вторичный сифилис, разберем стадии течения патологии. Протекает нарушение в 4 этапа:
Лучше всего начинать лечить сифилис еще на скрытой стадии, но на данном этапе его сможет обнаружить только врач.
Третичная форма воспаления заканчивается тяжелой инвалидностью или отказом жизненно важных органов.
Вторично сифилис возникает из-за несвоевременного начала лечения. Через несколько месяцев после появления в организме бледной трепонемы появляются симптомы заболевания. В редких случаях вторичная стадия проходит бессимптомно. В организме инфекция способна жить до 5 лет.
Рецидив опасен тем, что он легко передается от одного человека другому. Даже при отсутствии сексуального контакта существует риск заражения близких людей. Возможна передача трепонем через средства личной гигиены. К примеру, через белье, зубную щетку, мочалку и другие вещи. Симптомы вторичного сифилиса будут остро проявляться, поэтому пациент должен как можно быстрее обратиться к врачу за помощью при обнаружении дискомфорта. Медицинская помощь оказывается в условиях стационара.
Вторичная форма характеризуется обильными кожными высыпаниями. В это время трепонемы поражают кровеносную и лимфатическую систему, распространяясь по всему организму.
Обострение заболевания легко обнаружить, поскольку по всему телу распространяется сыпь. Однако, не стоит пренебрежительно относиться к поражению кожи, поскольку такие же изменения происходят со внутренними органами человека. В первую очередь страдает желудочно-кишечный тракт, затем нарушается функционирование дыхательной, половой системы и висцеральных органов.
Главными симптомами вторичного сифилиса является:
Бессимптомная форма венерического заболевания наблюдается у пациентов, которые употребляют сильные антибиотики для лечения какого-либо нарушения. Назначенные ранее врачом лекарства не способны полностью устранить трепонемы, поэтому инфекция протекает в скрытой форме.
Каждое пятно (розеола) имеет диаметр от 2 до 15 мм, высыпания не сливаются друг с другом и обладают четкой гранью. При пальпации чувствуется боль, но зуда или лихорадки быть не должно. Поверхность пятна не формирует нарост, поэтому над кожей она практически не выступает. При надавливании на розеолу она бледнеет и становится нормального цвета кожи. Даже в период терапии кожа не шелушится, это отличительная особенность высыпания при сифилисе.
Розеолы появляются достаточно медленно, срок их распространения составляет 2-3 дня. При вторичном сифилисе пятна располагаются ассиметрично и имеют большой размер. Сыпь может группироваться в кольца или другие узоры. Розеолы держатся на теле от нескольких недель до 3 месяцев.
Затем они исчезают даже без медикаментозного лечения, однако это не означает, что болезнь прошла. Через некоторое время вновь появится рецидив который усугубит состояние пациента.
Папулезный сифилид представляет из себя папулу, которая появляется из-за скопления клеточного инфильтрата и располагается в верхних отделах дермы. Воспаления выступают над поверхностью кожи, имеют круглую или овальную форму. Они обладают плотной консистенцией и держатся на теле несколько месяцев. Располагаются папулы на туловище, лице, ладонях, слизистых, волосистой части головы и половых органах.
Повторно сифилис протекает через:
Пупулезные сифилиды заразны, поскольку содержат в себе массу патогенных микроэлементов.
В таком случае даже рукопожатия, поцелуи или объятия могут стать причиной заражения сифилисом.
Врачи отмечают, что в их практике пациенты с пастулезным сифилидом встречались крайне редко. Высыпание диагностируется у людей с патологически низким иммунитетом или злокачественными опухолями. Трепонемы угнетают общее состояние организма, поэтому пациент страдает от головной боли, слабости и лихорадки.
Пустулезный сифилид имеет свою классификацию, он может быть угревидным, импетигиозным, оспенновидным, а также иметь форму сифилистической эктимы или рупии.
Угревидный сифилид располагается на голове, шее и верхней части туловища. Скудные высыпания не влияют на общее состояние больного. Пустулы имеют маленький размер и со временем образуют корку, которая сама отпадает. Оспенновидный сифилид протекает у ослабленных больных. Пустулы не превышают в размере горошину, их легко можно спутать с оспенным элементом.
Импетигинозный сифилид имеет бурый оттенок, высыпания могут нагнаиваться, а затем ссыхаться в корку. Пустулы имеют большие размеры и могут сливаться друг с другом. Располагается сифилид на волосистых участках тела и долго заживает. На месте образования пустул останутся пигментные пятна, со временем они пройдут.
Сфилистическая эктима является одной из самых тяжелых форм болезни. Она наблюдается у пациентов через 5-6 месяцев после заражения. Большие пустулы достигают в диаметре 3 и более сантиметров. Они покрываются коркой и имеют большое уплотнение. Высыпания возвышаются над кожей, имеют синий оттенок. Данный признак сифилиса встречается у беременных женщин и мужчин с иммунодефецитом. На фото справа представлено, как выглядит эктима.
Рупия достигает в диаметре 5 см. Из глубокой язвы периодически будет выделяться кровь или гной. Во время прогрессирования сифилиса она возникает на ногах и сочетается с остальными сифилидами.
Во время сифилиса сыпь может сочетаться с частичным облысением. Волосы начинают выпадать из-за влияния трепонемы на луковицы. Патогенные микроорганизмы провоцируют воспаление фолликула, в связи с этим прекращается питание волоса и он выпадает.
Диффузное облысение при сифилисе возникает редко. Во время этого волосы выпадают равномерно начиная с висков. Кроме этого шевелюра становится сухой и внешне напоминает парик.
Рост волос возобновится через несколько месяцев после начала лечения.
Назначение медикаментов возможно только после составления полной клинической картины и проведения лабораторных анализов. Несмотря на то, что во время сифилиса появляются характерные симптомы, врач должен убедиться в наличии венерической болезни и подтвердить диагноз.
Для этой цели с пораженной полости берется соскоб. Биологический материал изучают под микроскопом на наличие трепонем. Также проводится иммунологическое исследование, которое позволяет определить точную форму высыпания.
Пациентам с подтвержденным диагнозом запрещается вести половую жизнь во время лечения. Также людям больным сифилисом рекомендовано быть более внимательными, чтобы предотвратить заражение окружающих людей. Человек должен пользоваться личным полотенцем, столовыми приборами, посудой и мылом. При наличии полового партнера рекомендовано спать в разных кроватях и отказаться от телесного контакта.
Мало кто может соблюдать такие правила, поэтому чтобы перенесенная болезнь не затронула других членов семейства, больных помещают в стационар.
Вторичный сифилис лечится антибактериальными средствами. Для быстрого эффекта и максимального облегчения состояния здоровья препараты вводят внутривенно. Наиболее эффективные против трепонем пенициллиновые лекарства. Инъекции с этим компонентом делают каждые 3 часа.
При лечении в домашних условиях выписывают бинициллин. Его употребляют 1 раз в 2 дня. При наличии аллергии или побочных эффектов прописывают азитромицин, тетрациклин или доксициклин. Лечение вторичного сифилиса должно быть комплексным, поскольку сильные антибиотики могут негативно сказаться на состоянии некоторых внутренних органов. Поэтому кроме них назначают иммуностимуляторы, поливитамины и пробиотики.
Для улучшения работы иммунной системы врачи могут порекомендовать метилурацилом или пирогенал. Поливитаминные комплексы подходят практически любые.
Обильные кожные высыпания появляющиеся во время сифилиса необходимо периодически обрабатывать.
Для этого используется гепариновая мазь или хлоргексидин. Местные препараты ускоряют процесс рассасывания и заживления.
Запущенная форма сифилиса может привести к серьезным проблемам со здоровьем. Поэтому всем заранее следует изучить профилактические меры, способствующие предотвращению болезни:
Также существует срочная профилактика сифилиса, она используется сразу после незащищенного полового акта. В таком случае необходимо помочиться и промыть половые органы с дезинфицирующим средством. Сразу после этого посетить кожно-венерологический диспансер. Большинство из них работают круглосуточно, поэтому обследование производится в любое время.
Сифилис способен серьезно сказаться на состоянии здоровья, поэтому при любых подозрениях обращайтесь за помощью к врачу.
В зависимости от характера течения инфекционного процесса выделяют несколько типов вторичного сифилиса.
К ним относятся:
На сегодняшний день вторичный период сифилиса все чаще имеет атипичное течение. Оно характеризуется отсутствием характерной сыпи на коже.
На возможное развитие инфекционного процесса указывает неспецифическая клиническая симптоматика в виде:
Такие проявления могут сопровождать значительное количество различных заболеваний. Поэтому для выявления вторичного периода сифилиса применяются различные лабораторные исследования, позволяющие провести достоверную диагностику.
Для достоверного диагноза заболевания, пройдите диагностику у опытных венерологов.
Страница 6 из 13
Этот период характеризуется наличием генерализованной сыпи (главным образом розеолезно-папулезной) на коже и слизистых оболочках, полиаденитом, нередко субъективными ощущениями недомогания, общей слабости, температурной реакцией, чаще субфебрильной, головной болью, резко положительными серологическими реакциями. В периферической крови отмечаются анемия, лейкоцитоз, ускоренная РОЭ.
Со стороны внутренних органов у части больных выявляются функционального характера изменения (альбуминурия, нарушение антитоксической, белковой, углеводной и других функций печени, боли в костно-суставном аппарате, в мышцах, миокардит, реже функциональные расстройства легких, желудка и других органов). Однако эти нарушения неспецифичны. Такое течение сифилиса напоминает различные кожные, терапевтические, инфекционные и другие заболевания (розовый лишай, токсикодермия, грипп, сыпной тиф, корь, скарлатина).
Вторичный период сифилиса возникает через 272-3 месяца (реже через 4-5 месяцев) после заражения и длится 2-5 лет. Как уже отмечалось, в его течении различают: сифилис вторичный свежий, сифилис вторичный скрытый и сифилис вторичный рецидивный.
Число рецидивов бывает от 2 до 4 и более. Сыпи вторичного периода - так называемые сифилиды, многообразны и. как правило, обильны. Встречаются следующие основные разновидности сифилидов: пятнистый, узелковый, пустулезный, пигментный и сифилитическое выпадение волос. Разновидности сыпей могут сочетаться у одного и того же больного в самых различных вариациях (пятнисто-папулезные, значительно реже пустулезные высыпания), что и обусловливает сифилитический полиморфизм.
Для сифилидов вторичного периода характерны следующие признаки.
Указанные общие характерные признаки свойственны как свежим, так и рецидивным высыпаниям. Однако проявления свежего вторичного сифилиса отличаются от рецидивных большей генерализацией, симметричностью высыпаний, обильным количеством, мелкими размерами, преимущественной локализацией на коже туловища (эпигастральная область, боковые поверхности тела, грудь, живот), более яркой окраской.
Рецидивные же сыпи более ограниченные, часто располагаются несимметрично, крупны по размерам, более бледны по окраске, склонны образовывать различные фигуры, кольца, полукольца, гирлянды с преимущественной локализацией в местах, подвергающихся раздражениям (промежность, паховые складки, слизистые оболочки половых органов, полости рта).
Как уже отмечалось, при свежих высыпаниях бывает выражен специфический полисклераденит, являющийся важным диагностическим признаком (периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, увеличены, плотно-эластической консистенции, безболезненны, подвижны). При рецидивных сыпях полисклераденита может и не быть, так как, развившись еще в конце первичного серопозитивного периода, лимфатические узлы за 6-12 месяцев возвращаются к своему обычному состоянию и величине.
У некоторых больных при свежих высыпаниях сохраняются е.ще остатки первичной сифиломы, тогда как при рецидивных ее не бывает.
Установление диагноза свежего или рецидивного вторичного сифилиса практически важно для правильного выбора метрдбв лрчения и профилактики, а также для выяснения вопроса об источнике заражения и контакте.
Основные свойства сифилидов кожи и слизистых оболочек во вторичном периоде сифилиса . Наиболее часто в этот период; выявляются розеолезные и папулезные, реже пустулезные высыпания.
Пятнистый сифилид . Чаще других сифилидов, особенно в свежий период, встречается розеола - сосудистое неостровоспалительное пятно розово-красного цвета, размером до ногтя мизинца, правильных округлых очертаний. Оно не имеет тенденции к периферическому росту, не шелушится и временно исчезает при надавливании. Чаше располагается на груди, спине, боковых поверхностях живота. Не наблюдается на лице, стопах и кистях.
Существуют следующие разновидности сифилитической розеолы: 1) склонная к слиянию (сливная) - встречается чаще у детей; 2) приподнимающаяся "над уровнем кожи (элевированная) или крапивная (уртикарная). Уртикарная (временно возвышающаяся над окружающей кожей) розеола может сопровождаться чувством зуда и легкого жжения, может шелушиться; 3) кольцевидная,-ноздняя (тар- дивная) розеола, образующаяся в поздние сроки вторичного и даже третичного сифилиса; 4) зернистая, встречающаяся у лиц, страдающих наряду с сифилисом и туберкулезом; 5) геморрагическая, отмечающаяся у больных с повышенной проницаемостью стенок сосудов, ослабленных гиповитаминозом, алкоголем.
Патогистология розеолы характеризуется расширением поверхностных кровеносных сосудов, утолщением, набуханием их стенок, пролиферацией эндотелия и незначительным пери- васкулярным клеточным инфильтратом из лимфоцитов и гистиоцитов.
Дифференциальная диагностика сифилитической розеолы проводится с отрубевидным и розовым лишаем, токсикодерми- ей, укусами вшей (mac,ulae coerulei), сыпями при инфекционных заболеваниях (брюшной и сыпной тиф, корь, скарлатина), с так называемой мраморной кожей.
Пятна при отрубевидном или разноцветном лишае шелушатся, поэтому проба с йодом положительная. Цвет их различный - от розоватого и светло-коричневого до темно-коричневого.
Для розового лишая Жибера характерны зудящие пятна розового или бледно-красного цвета с желтоватым, слегка шелушащимся центром-так называемые медальоны, которые располагаются своим длинным диаметром по линиям натяжения кожи Лангера.
Токсикодермия, или точнее токсико-аллергический дерматит, в том числе и лекарственный, протекает с островоспалительными полиморфными высыпаниями (розеолы, эритема, экссудативные папулы, пузырьки, пузыри), зудом, наклонностью к отечности и слиянию отдельных эффлоресценций, а в дальнейшем к их шелушению. Диагноз подтверждается анамнестическими сведениями (связь высыпаний с приемом лекарств, пищевой интоксикацией).
Укусы вшей сопровождаются зудом, а возникающие при этом синюшно-красноватые и буроватые пятна нередко носят характер геморрагических. Локализация этих пятен в местах
обитания вшей и их обнаружение способствуют установлению правильного диагноза.
Для перечисленных выше инфекционных заболеваний типичны соответствующая симптоматика и данные соответствующих лабораторных исследований, которые подробно излагаются в различных руководствах по инфекционным болезням.
Папулезный сифилид . Папулы овальных или округлых очертаний, плоские или полушаровидные, плотно-эластической консистенции, без остро выраженных воспалительных явлений, медно-красного, ветчинно-красного или насыщеннокрасного цвета с буроватым оттенком и гладкой поверхностью.
В период разрешения в центре папулы нередко выявляется слабо выраженное шелушение. В дальнейшем по периферии папулы образуется из чешуек своеобразный венчик (воротничок Биетта). Постепенно папулы полностью исчезают. На месте некоторых из них остается временная пигментация.
Патогистологически в верхней трети дермы преимущественно вокруг сосудов в виде муфт, местами вне сосудов диффузно располагается выраженный инфильтрат, состоящий главным образом из плазматических клеток, а также лимфоцитов, гистиоцитов и фибробластов. Стенки поверхностных сосудов утолщены, а их просвет сужен из-за выраженного эндо-, мезо- и периваскулита.
В зависимости от величины папул, их поверхности и формы различают несколько разновидностей: 1) лентикулярный (чечевицеобразный) папулезный. сифилид, чаще всего возникающий в области туловища, конечностей, лба, ладоней, подошв; 2) милиарный; 3) нуммулярный (монетовидные папулы, кокардные, коримбиформные); 4) псориазиформный; 5) лихеноидный. Особого внимания заслуживают широкие кондиломы (6), а также мокнущие или эрозивные папулы (7), возникающие при вторичном рецидивном сифилисе в области ануса, наружных половых органов, крупных складок и содержащие на своей поверхности огромное количество бледных трепонем. Эти папулы являются наиболее частым и опасным источником заражения, так как располагаются на коже и слизистых оболочках гениталий и полости рта.
Дифференциальная диагностика лентикулярных и нумму- лярных папулезных сифилидов проводится с красным плоским и чешуйчатым лишаем, а при их локализации в области ладоней и подошв с эпидермофитией. Милиарный папулезный сифилид дифференцируется с милиарным туберкулезом кожи, лишаем скрофулезным и трихофитийным.
Мокнущие папулы и широкие кондиломы в ано-генитальной области и крупных складках следует отличать от остроконечных кондилом вирусной этиологии, для которых характерно наличие ворсинчатых папилломатозных образований не плотно-эластической, а мягкой или плотноватой консистенции, располагающихся не на широком инфильтрированном основании, а нередко на ножке или суженном основании.
Широкие кондиломы у ануса могут симулировать геморрой. При дифференциальном диагнозе следует учитывать то обстоятельство, что узлы при геморрое мягкие, имеют сморщенную спавшуюся поверхность, крас- новато-синеватый цвет, часто резко болезненны и кровоточат.
Пустулезный сифилид . Встречается нечасто, часто, составляя всего 2-3% всех проявлений вторичного сифилиса. Наличие этих высыпаний свидетельствует о злокачественном течении инфекции и ослаблении иммунных сил организма. Различают пять клинических разновидностей пустулезного сифилида: 1) угревидный; 2) импетигинозный; 3) оспенновидный; 4) сифилитическая эктима; 5) сифилитическая рупия. Последние три разновидности оставляют после себя рубчик или рубец. Соответственно названиям пустулезные сифилиды надо отличать от вульгарных акне, ветряной оспы, вульгарного импетиго, вульгарной эктимы и хронической язвенной пиодермии.
Пигментный сифилид, или сифилитическая лейкодерма . Возникает в период вторичного рецидивного сифилиса и представляет собой аномалию пигмен- тообразования. В связи с тем что при наличии лейкодермы у больных часто обнаруживается патология ликвора, полагают, что в ее развитии значительную роль играют изменения нервнотрофических влияний. В зависимости от величины, взаимного расположения пигментных и непигментированных участков различают три разновидности пигментного сифилида, или сифилитической лейкодермы: пятнистую, кружевную (сетчатую) и мраморную.
Сифилитическая лейкодерма (от греч. leuco - белый, derma - кожа) характеризуется наличием на слегка гиперпиг- ментированном фоне депигментированных белых пятен примерно одинаковых размеров с правильными очертаниями.
Такие белые пятна, чаще напоминающие сетку или кружева, располагаются главным образом в области шеи, реже - в верхней половине туловища.
Сифилитическую лейкодерму дифференцируют от вторичных пятен после отрубевидного и чешуйчатого лиша® (псевдолейкодерма) и от витилиго. Псевдолейкодерма возникает в результате того, что в области предшествующих ей шелушащихся папул или пятен после инсоляции не откладывается пигмент меланин.
Поэтому такие участки на фоне загоревшей кожи остаются первоначального (до загара) бледного цвета, по очертаниям и размерам полностью соответствуют предшествовавшим им первичным морфологическим элементам. Пятна же витилиго возникают невторично, а первично, сохраняются долгое время, имеют различные размеры (от мелких до весьма обширных); для них не характерно наличие «сетки» и «кружев».
Сифилитическая плешивость . Чаще возникает во вторичном рецидивном периоде заболевания вследствие нервнотрофических расстройств, обусловленных токсическим воздействием бледных трепонем. У некоторых больных алопеция бывает при вторичном свежем сифилисе.
Различают: а) очажковую; б) диффузную; в) смешанную сифилитическую алопецию (плешивость).
Очажковая алопеция (alopecia areolaris) напоминает вид меха, пораженного молью, т. е. наряду с другими симптомами вторичного сифилиса и положительными серологическими реакциями на волосистой части головы имеются множественные мелкие очажки облысения, на которых не все волосы отсутствуют.
Кожа в очажках поредевших волос внешне не изменена в отличие от нередко встречающегося у Детей нервно-эндокринного заболевания - очагового или гнездного облысения (alopecia areata), когда в области немногочисленных и крупных очагов облысения волосы полностью отсутствуют, а кожа в очагах облысения становится гладкой, блестящей. При этом по периферии очагов гнездного облысения выявляется зона расшатанных волос. Естественно что у детей, страдающих alopecia areata, реакция Вассермана отрицательная и отсутствуют другие признаки сифилитической инфекции.
Диффузное облысение (alopecia diffusa) при вторичном сифилисе констатируется реже, весьма напоминая себорейное диффузное поредение волос (defluvium capillorum seborrhoicum). Диагноз в таких случаях затруднен и устанавливается на основании положительных серологических реакций и других признаков вторичного сифилиса.
В отличие от диффузного себорейного поредения волос при сифилисе оно обычно наиболее отчетливо выражено в области висков. Смешанное облысение характеризуется сочетанием диффузного поредения волос с наличием мелких очажков облысения. Под влиянием противосифилитического лечения антибиотиками и препаратами висмута восстанавливается обычный рост волос и они отрастают.
Вторичные сифилиды слизистых оболочек . Проявлениям вторичного периода сифилиса на слизистых свойственны характерные особенности, перечисленные выше для сифилитических сыпей на коже. Они также подвержены рецидивирующему течению в соответствии с периодами вторичного сифилиса.
Высыпания могут наблюдаться на всех доступных слизистых оболочках вплоть до мочевого пузыря, прямой кишки и пищевода. Но наиболее часто они возникают на местах, подвергающихся раздражению - в полости рта, зеве, гортани, слизистой носа. Вторичные сифилиды слизистых по своей гистологической структуре идентичны высыпаниям на коже, но несколько отличное строение слизистой обусловливает их морфологические особенности.
Сифилиды слизистых оболочек, так же как и кожи, делятся на пятнистые, папулезные и пустулезные. В связи с тем что естественная окраска слизистых розовая, пятнистые высыпания обычно бывают трудноразличимы. Однако при достаточном внимании и опыте можно заметить пятна размером с чечевицу, ноготь мизинца, округлых или овальных очертаний, несколько более синюшно-розового цвета, чем окружающий фон, с гладкой поверхностью и неизменной консистенцией. Границы элементов четкие и резкие. Пятна имеют значительную склонность к слиянию и могут образовывать очаги значительных размеров, несколько выступающие над уровнем окру-
Жающей слизистой. В этих случаях окраска становится более насыщенной, границы имеют фестончатые очертания. Подобные сливные макулезные сифилиды слизистых чаще располагаются на мягком небе, в зеве, носоглотке и на языке. Обычно их приходится констатировать как сифилитическую эритема- Тозную ангину, которая отличается от катаральной ангины стрептококковой этиологии отсутствием болевых ощущений при глотании и островоспалительных явлений в области зева, а также резкими границами эритемы.
Диагноз сифилитического процесса подтверждается обнаружением бледных трепонем в соскобе с очагов поражения на слизистых, наличием полиаденита и вторичных сифилидов на коже, положительными серологическими реакциями.
Папулезные вторичные сифилиды на слизистых обнаруживаются чаще, чем пятнистые. Они представлены в основном лентикулярными (чечевицеобразными) элементами плоской формы, слегка возвышающимися над общим уровнем, имеющими плотно-эластическую консистенцию, резкие границы и насыщенно-красный цвет с серовато-перламутровым оттенком. Папулезные сифилиды слизистых располагаются преимущественно на красной кайме губ, в области зева, на языке, слизистой щек, десен и в области гениталий и ануса.
Папулезная ангина в зеве служит наиболее частым проявлением вторичного свежего или рецидивного сифилиса. Папулы слизистых оболочек имеют плотный отчетливый инфильтрат и хорошо выявляются при осмотре. В процессе существования и даже на начальных этапах развития папулы эрозируются. В этих случаях образуются округлые или овальные эрозии с четкими границами, иногда окаймленные ярким зритематозным венчиком. Эрозивная поверхность склонна к пролиферации и гиперплазии с образованием папиллярных разрастаний. При этом папулы гипертрофируются, разрастаются, а дно эрозий становится неровным, сосочковидным с серовато-желтым, грязноватым налетом.
Папулезная ангина неприятными субъективными ощущениями обычно не сопровождается. Лишь изредка можно услышать от больных жалобы на ощущение чувства неловкости или значительной боли при глотании или жевании, если высыпания располагаются на слизистой десен, щек или в зеве.
При локализации эрозивных, вегетирующих папул на гениталиях, у ануса болевые ощущения могут быть значительными, особенно у неопрятных субъектов. Под влиянием раздражения экскрементами и выделениями папулезные высыпания в ано-генитальной области значительно пролиферируют, разрастаются и образуют гипертрофированные папулы, называемые широкими кондиломами.
Дифференциальная диагностика эрозивной папулезной ангины у детей проводится с дифтеритическим поражением и ангиной Плаута-Венсана. Отсутствие лихорадки, тяжелогообщего состояния, острых воспалительных явлений и серова- то-грязного или некротического налета в области эрозивных поражений дают основание для исключения дифтерии и симбиоза Плаута-Венсана.
Решающее значение имеет бактериологическое исследование, которое у детей необходимо производить во всех случаях поражения слизистых оболочек, так как дифтерия и ангина Плаута-Венсана могут протекать без резкого изменения общего состояния.
Эрозивные высыпания на слизистых у больных вторичным сифилисом следует дифференцировать и с афтозным стоматитом вирусной этиологии. Афты представляют собой эрозии, окаймленные остатками или обрывками пузырей, чего не бывает при эрозивных сифилидах. Кроме того, афты чрезвычайно болезненны, имеют правильные округлые очертания, покрыты светлым желтоватым налетом и окружены островоспалительным ярко-красным венчиком.
Пустулезные сифилиды слизистых оболочек в настоящее время почти не встречаются. Они являются симптомом недоброкачественного течения болезни. В области зева, носоглотки или на слизистой гениталий возникают быстро изъязвляющиеся инфильтративные образования. Язва может быть округлых или овальных очертаний, различной величины, с уплотненными, неровными и подрытыми краями. Дно язвы плотное, изрытое, покрытое значительным количеством гнойно-некроти- ческого отделяемого.
Болезненные ощущения и даже лихорадочные состояния могут сопровождать пустулезные сифилиды слизистых и затруднять диагностику. Язвенные поражения, склонные к образованию глубоких дефектов слизистых, рубцуются и приводят к значительным разрушениям и деформациям.
Диагноз основывается на обнаружении в отделяемом бледных трепонем, наличии других вторичных сифилидов на коже и положительных серологических реакциях. Однако при злокачественном течении сифилиса классическая реакция Вассермана может быть иногда отрицательной.
Нередко во вторичном периоде сифилиса наблюдаются специфические риниты, ларингиты и трахеиты. Как правило, в настоящее время констатируются лишь катаральные формы этих поражений. При сифилитическом рините обращает на себя внимание небольшое увеличение слизистого отделяемого, образование ссыхающихся корок и легкое затруднение дыхания из-за умеренной набухлости слизистой оболочки. При выраженных формах болезни с поражением придаточных пазух больные часто жалуются на неприятный запах из носа - ощущение субъективное, не замечаемое врачом.
Специфический ларингит может быть катаральным, эрозивным или папулезным. Наиболее часто обнаруживается катаральный ларингит с поражением голосовых связок, проявляющийся характерной осиплостью голоса (raucedo). Сифилитический трахеит катарального характера выражается легким першением, иногда покашливанием или незначительными неприятными ощущениями. Течение этих заболеваний доброкачественное. Все проявления исчезают бесследно.
Поражение костей и суставов во вторичном периоде сифилиса . У детей во вторичном периоде сифилиса особенно отчетливо выявляются симптомы спи- рохетного сепсиса вследствие несовершенства иммунологических процессов. При этом возникают патологические изменения в костях и суставах с характерным для вторичных сифилидов доброкачественным течением и самопроизвольным разрешением при переходе процесса в латентное состояние.
Специфическое поражение костей проявляется объективно болевыми ощущениями и явлениями периостита и остеоп.ери- остита, более резко выраженными в костях черепа, верхних и нижних конечностей. Боли, ломоту в костях, обусловленные сифилитическим процессом, больные чувствуют по ночам или днем в состоянии покоя. В отличие от ревматических поражений и других заболеваний чувство болезненности при движениях не ощущается.
Периоститы и остеопериоститы можно обнаружить по ограниченным, плотным, болезненным припухлостям с неизмененной кожей, нечетко отграниченным в области плоских костей черепа (лобная, теменная, затылочная) и большеберцовых костей. Возможно и асимптомное течение сифилитического поражения костей во вторичном периоде. Рентгенологически сифилитические остеопериоститы и периоститы вторичного периода не определяются и быстро исчезают самопроизвольно или под влиянием специфического лечения.
Суставы у детей, страдающих вторичным сифилисом, нередко вовлекаются в процесс. При этом обнаруживаются артральгии или артропатии с изменением периартикулярных тканей. Артральгии чаще констатируются в свежем периоде в виде ночных болей в крупных суставах - коленных, голеностопных, плечевых, грудино-ключичных.
Артропатии протекают со значительным выпотом в суставе. Явления гидрартроза проявляются отечностью суставов, ограничением их подвижности и болевыми ощущениями по ночам. Сифилитические артриты вторичного периода отличаются от заболеваний суставов другой этиологии общим хорошим самочувствием больных, прекращением болей днем во время движения; отмечается тенденция к быстрому их исчезновению после начала лечения или даже самопроизвольно.
Поражение нервной системы во вторичном периоде сифилиса . Генерализация сифилитического процесса во вторичном периоде сопровождается поражением центральной нервной системы, изменением ликвора.
Основные формы нейросифилиса вторичного периода обусловлены поражением оболочек и сосудов. В зависимости от степени анатомических изменений формируется и клиническая симптоматика. В связи с этим различают асимптомный менингит, манифестный специфический менингит и ранний ме- нинго-васкулярный нейросифилис. Течение процесса доброкачественное с полным разрешением всех проявлений после полноценною лечения.
